隨著國內外手術醫療技術水平和手術安全管理環節的不斷升華與關注，手術醫護人員對利用信息技術提高手術安全管理及工作效率的要求越來越高，同時因手術業務自身的專業復雜性、交互實時性使得現有的很多手麻系統呈“信息孤島”現狀，使得手術室成為最易發生差錯和糾紛的地方，嚴重阻礙醫院手術發展等問題突出。在此背景下，急需有一套智慧手術麻醉信息管理系統能對圍手術期的術前、術中、術后各環節開展便捷、高效、智能的管理，從而推動院內手術信息智慧化發展，保障患者安全，提高醫療質量，發揮手術環節管理最大效益。

為推動智慧手麻系統的建設，醫院成立圍手術期智慧手麻系統研發小組，不斷探索手麻全閉環管理體系。

小組成立初期，首先梳理舊手麻系統現況問題：注重“麻醉”管理，忽視手術整體化管理；手術病歷分散，麻醉記錄單由手麻系統完成，手術護理相關記錄電子病歷系統完成，安全核查手工完成；手術計費沒有互聯互通，由HIS錄入計費，麻醉師、手術室護士需3人次手工錄入，耗人耗時易錯；麻醉藥品獨立字典，沒有和HIS藥品字典統一，沒有庫存、殘余量管理；手麻系統相對獨立，未與HIS、EMR、LIS、PACS有效集成，成為信息孤島。這5大問題不僅極大的降低了醫院手術安全效率和手術信息資源使用率，而且阻礙了醫院手術技術安全與發展。

為改善舊手麻系統信息孤島問題，合理有效應用信息化提高和保障手術安全，我院提出手術“信息結構化、一體化、一站式管理”模式，圍繞患者手術全流程、手術申請審核、手術訪視、安全核查、患者交接、物品清點、安全用藥等核心環節，把醫療信息化建設與閉環管理理念相結合，使各項信息互聯互通，同時借助移動信息技術，推動醫院手術的發展，提升醫院醫療質量和醫療安全水平。

（1）術前準備

1）醫務部門對手術醫生的資質及手術權限進行考核及授權，電子病歷系統設立專門的手術管理模塊，對醫生的手術申請進行行為管理，如申請手術前判斷是否開展了術前評估、術前討論，病歷是否有術前小結，手術患者的各項術前檢查是否完備，手術指征是否明確，擬行手術的主刀醫生是否有手術權限等，同時對于術中使用的預防用抗菌藥物也進行了關聯管理，有手術申請才能下達預防用藥。

2）手術室護士利用手麻系統對全院的手術申請進行手術護士排臺，麻醉師進行麻醉排臺，排臺完畢由護士進行信息推送，將排臺結果以短信方式通知相關的主刀醫生、助手、麻醉醫生、上臺護士等，內容包括：患者姓名、科室、擬行手術名稱、手術間號、手術臺次等。

   圖1 手術排臺展示

3）臨床醫生利用平板電腦實現患者床邊手術告知及手術同意書的簽署，麻醉師及手術室護士利用平板電腦實現手術患者病歷調閱、床旁術前訪視及麻醉同意書的簽署等。運用移動技術極大的提高了手術醫護人員工作效率，使得醫護人員有更多的時間在床邊和患者進行手術計劃交流，使手術患者滿意度提升明顯。

圖2 術前訪視查閱相關病歷

（2）術中監管

1）臨床護士和手術室護士使用各自的平板電腦進行患者術前、術后面對面交接，解決了既往術前由工人接手術患者的不規范行為。

2）手術開始前，手術室護士、麻醉師使用平板電腦開展患者術前安全核查和物品清點，實現做完即記完。

圖3 手術安全核查表

3）術中麻醉師通過系統的數據采集功能自動記錄手術患者體征信息，根據實際時間點登記麻醉藥品使用情況，系統自動實現麻醉藥品殘余量計算，麻醉師只需登記麻醉藥品殘余量處置方法即完成麻醉藥品使用的閉環管理，同時系統會自動生成麻醉師的醫囑單、麻醉藥品處方及各項計費單，無需多次重復錄入。

圖4 麻醉醫生麻醉記錄管理之用藥、事件管理

4）護理實施工作與病歷文書記錄一步到位：護士實施圍手術期手術配合各項操作過程就是病歷記錄過程，如《手術護理記錄單》已實現結構化功能，遵循信息溯源，同源同根、一處錄入多處獲取，實施后電子簽名，提交并自動形成記錄單，保證信息一致性，同時有效減少繁瑣記錄工作。

5）應用平板電腦為載體，正確落實《手術室護理實踐指南》中物品清點“逐項即刻記錄原則”，目前此項在各級醫院手術室均較難規范實施。

（3）術后追蹤

1）手麻系統與電子病歷系統實現數據互聯互通，臨床醫生在進行術后病歷書寫時可快速引用手術的相關信息，同時麻醉醫生根據臺上醫生實現手術情況登記手術名稱完成手術記錄單，病案首頁根據手術記錄自動生成手術信息，即保證了首頁與實際手術記錄的一致性，也減少了醫生的錄入環節，提高了首頁的登記質量。

圖5 麻醉醫生麻醉記錄管理之麻醉圖表查看及管理

2）手麻系統主動提醒麻醉醫生、手術護士術后訪視計劃，醫生和護士可使用平板電腦實現患者床旁訪視、鎮疼管理、術后評估、植入物追蹤等工作。

3）通過圍手術期各環節的信息記錄，手麻系統可向用戶及管理人員呈現完整的手術執行閉環，可以為提升手術安全性提供真實科學的依據。

圖6 手術麻醉閉環管理節點展示（一）

圖7 手術麻醉閉環管理節點展示（二）

（1）建立手術安全核查閉環管理及PDCA項目，“提高手術安全核查Time-out正確執行率”明顯上升，由2019年60%到2020年91.8%。

（2）建立手術病理標本閉環管理及PDCA項目，“提高常規手術病理標本送檢執行正確率”明顯上升，由2019年90%到2020年100%。

（3）建立圍手術期抗菌給藥閉環管理閉環管理及PDCA項目，“提高圍手術期抗菌給藥執行正確率”明顯上升，由2019年94%到2020年98.7%。

（4）其他手術期重點管控環節閉環管理各項質控指標均明顯提升，手術環節全程可追溯，圍手術期手術工作更規范、便捷、高效。手麻全閉環管理系統使用后不良事件明顯下降，無手術安全事件發生。

通過數據對比表明，醫院利用智慧手麻系統開展圍手術期全閉環管理可顯著改善手術安全及效率管理，有利于提升手術患者安全，促進醫院救治理能力提升。