提交單位：北京朝陽醫(yī)院

本項目主要針對醫(yī)療衛(wèi)生方面關于基層民眾慢性病防治及大醫(yī)院看病難、看病貴的民生問題。

高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、腫瘤是嚴重威脅人類健康常見慢性病。《2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報》指出，心腦血管病是導致我國城鄉(xiāng)居民死亡的第一原因， 每年用于心腦血管病的醫(yī)療費用高達1100億元人民幣，心腦血管病已成為威脅居民健康的重大疾病和社會的巨大負擔。我國30歲以上的成年人中有80%不同程度的患有高血脂、高血壓、冠心病、腦中風等心腦血管疾病，95%的人對自己的心腦血管系統(tǒng)健康情況不清楚，90%的人對血壓水平不了解，60%的人缺乏定期檢查和保養(yǎng)。另有資料顯示，急性腦血管病患者中1/3死亡、1/3殘疾。更令人擔憂的是，我國上述慢性病的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，而實施上述慢性病的預防措施已被證明能明顯降低其發(fā)病率、致殘率和死亡率。然而，我國疾病控制由于種種原因，卻長期處于防治分離的局面。三級甲等醫(yī)院的醫(yī)生只管治療不管預防，預防保健人員又不能勝任慢病的防治工作，基層民眾的慢病防治缺乏統(tǒng)一管理，使得慢性病的防治長期處于較低水平。因此，探討一條適合國人慢性病預防治療行之有效的模式，對遏制上述慢性病的泛濫、降低醫(yī)療費用、降低致殘率和死亡率均有重要的作用。

適合國人慢性病預防治療行之有效的模式，將有助于實現(xiàn)現(xiàn)代化的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，即疾病防治的重心前移，從重治療向重預防轉(zhuǎn)變；疾病防治的重心下移，從強化醫(yī)院向強化基層衛(wèi)生服務轉(zhuǎn)變；醫(yī)療衛(wèi)生服務從“孤立”向協(xié)作轉(zhuǎn)變，各級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，以基層民眾的健康維護為中心，逐漸形成分工合理、協(xié)作密切的組織化衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，進一步提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的應用效率。

西方發(fā)達國家多年來已建立了完善的全國性心腦血管等重大疾病監(jiān)測體系（包括疾病的發(fā)病率、病死率、危險因素和建立在循證醫(yī)學基礎上的療效評估體系等），覆蓋面廣、資料完整，在指導與調(diào)整臨床診治和重大疾病的防控中發(fā)揮了重要作用，結果使心腦血管病的發(fā)病和死亡率下降了40%～50%。歐美國家醫(yī)療保健機構與醫(yī)院形成聯(lián)盟，社區(qū)醫(yī)療保健服務機構的服務信息與醫(yī)院等專業(yè)醫(yī)療機構互通，即通過現(xiàn)代化的網(wǎng)絡系統(tǒng)將社區(qū)醫(yī)療保健的信息與各專業(yè)醫(yī)院共享，專業(yè)醫(yī)院負責指導社區(qū)醫(yī)療保健機構的慢病防控工作，最終實現(xiàn)社區(qū)居民慢性疾病的預防和保健工作。從歐美國家醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展趨勢來看，絕大多數(shù)民眾的心腦血管疾病、阻塞性肺疾病和糖尿病等慢性病的預防、醫(yī)療護理、康復保健，以及由此而引起的其他醫(yī)療衛(wèi)生問題，主要不應在醫(yī)院進行，而是要讓社區(qū)醫(yī)療保健體系發(fā)揮更大、更積極的作用。醫(yī)療聯(lián)盟中的核心醫(yī)院主要負責慢病防控體系的管理，包括防控體系的信息化改造、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生培訓、對篩查出的高危人群的查房、醫(yī)療指導、危重病人轉(zhuǎn)診及會診。不同層次的醫(yī)療機構信息互通、分工明確、合作互補、互通有無。只有健全這樣的醫(yī)療聯(lián)盟保健體系，建立并完善社區(qū)居民健康服務平臺，才能實現(xiàn)絕大多數(shù)民眾慢性疾病的篩查、高危病人的診治和管理，從而改善專業(yè)醫(yī)療機構負擔過重，民眾醫(yī)療、保健服務資源短缺的社會矛盾。因此，專業(yè)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療保健服務體系相結合形成聯(lián)盟，并不斷完善，是醫(yī)療衛(wèi)生觀念的進步、醫(yī)療模式向社會化的轉(zhuǎn)變、滿足人類對健康與相關服務基本需求的必然。

在英國：英國利用信息技術推動醫(yī)療服務現(xiàn)代化，在解決看病“難”等問題的努力也進行了很多年。2003年底到2004年，英國政府陸續(xù)與多家跨國衛(wèi)生信息化巨頭簽署了為期10年，總金額逾60億英鎊的合同，擬搭建一個全國性的衛(wèi)生信息網(wǎng)基礎設施，部署一系列應用服務。通過這個信息網(wǎng)，病患可以選擇并預定醫(yī)院的服務，獲得自身的電子病歷檔案，網(wǎng)上辦理出院手續(xù)等；醫(yī)生可以通過該信息網(wǎng)實現(xiàn)包括電子病歷、網(wǎng)上預約、電子處方、醫(yī)學影像共享及遠程醫(yī)療咨詢等。

在加拿大：政府計劃為每個加拿大人提供電子健康檔案服務。早在2000年9月，加拿大就成立了名為Infoway的機構以推動國家以及各地區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)的建設。2002年開始，Infoway宣布計劃投資數(shù)億美元促進醫(yī)療機構及其他終端用戶對信息技術的接受；建立全國性的電子健康檔案系統(tǒng)、藥品信息系統(tǒng)、實驗室信息、系統(tǒng)影像系統(tǒng)、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)和遠程醫(yī)療系統(tǒng)；建立用戶、醫(yī)療服務機構的統(tǒng)一識別系統(tǒng)以及基礎架構和標準的研究；并計劃在2009年為50%的加拿大人口建立電子健康檔案，2020年覆蓋全部的人口。

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院（下簡稱：北京朝陽醫(yī)院）創(chuàng)建于1958年，是北京市衛(wèi)生局直屬醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的三級甲等醫(yī)院，是首都醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院。早在2012年，根據(jù)北京市衛(wèi)計委對公立醫(yī)院改革的要求，結合《北京市2010-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》和《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》提出的目標，適應北京市發(fā)展區(qū)域衛(wèi)生服務的新形勢，北京朝陽醫(yī)院與周邊一家三甲醫(yī)院，兩家二級醫(yī)院，七家社區(qū)服務中心建立了醫(yī)療聯(lián)盟。北京朝陽醫(yī)院根據(jù)功能定位對各成員單位實行專業(yè)對口關系、初步建立了雙向轉(zhuǎn)診、建立了北京朝陽醫(yī)院為主的業(yè)務指導和技術支持、建立輔助檢查及大型檢查綠色通道等。初步探索了區(qū)域性醫(yī)療資源一體化模式，促進了醫(yī)療機構的資源共享、提高了醫(yī)療資源的有效利用。

但在實際操作過程中，由于醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)部尚未實現(xiàn)網(wǎng)絡信息共享、社區(qū)醫(yī)護人員水平不足、慢性疾病患者管理流程尚待完善，醫(yī)療聯(lián)盟在基層民眾的健康服務平臺構建與慢性疾病高危人群篩查及管理方面尚存在明顯不足。為此，依托現(xiàn)存醫(yī)療聯(lián)盟體系，借助基層衛(wèi)生服務機構在慢性疾病篩查中的優(yōu)勢及三甲醫(yī)院的人才優(yōu)勢及管理經(jīng)驗，構建基于醫(yī)聯(lián)體的健康服務平臺，實現(xiàn)并完善基層民眾慢性疾病篩查及高危人群管理，就成為本項目的主要目標。

1）以醫(yī)療聯(lián)盟為整體，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的整體動態(tài)管理優(yōu)勢，建設醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)篩查檢測及數(shù)據(jù)管理示范，實現(xiàn)高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦卒中、腫瘤等多發(fā)慢性疾病大樣本人群的篩查及監(jiān)測；

2）在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建設并實施醫(yī)生指導下的遠程慢病監(jiān)控與管理示范，對被篩查并確診的高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦卒中患者進行統(tǒng)一監(jiān)測及管理；

3）實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)高危慢性疾病人群健康狀況的社區(qū)日常監(jiān)測及醫(yī)聯(lián)體中心醫(yī)院專家團隊的高級健康指導，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)與三級醫(yī)院雙相轉(zhuǎn)診會診綠色通道、大型檢查綠色通道等。

北京朝陽醫(yī)院采用的視頻會議系統(tǒng)是該行業(yè)的旗艦級產(chǎn)品，代表了目前視頻會議技術的最新進展，在帶來世界一流的視頻協(xié)作體驗的同時，相比之前的三屏系統(tǒng)，其所需帶寬僅為一半，所需的功耗不超過一個電吹風。