重慶市第九人民醫院位于北碚主城區內，目前已發展為重慶北部地區最大的醫療中心，年均門診病人量70余萬人次、收治住院患者4萬余人次、年開展各類手術萬余臺。近年來醫院確立了“服務創新”的思想，大力發展“互聯網+健康”的服務內容，以期在空間上突破醫院圍墻，將醫院服務延伸到家庭；在時間上突破“就診”的范圍，將服務延伸到涵蓋院前、院后的全部院外服務，最終實現患者綜合健康服務目標。

面對當前行業諸多形式的“互聯網+”服務，醫院選擇了患者院后隨訪為突破口，將傳統的“出院隨訪”服務升級為“院后智能隨訪”，目的是提高隨訪覆蓋率，改善患者就醫體驗，提升患者就醫服務獲得感，減輕醫生護士工作量的同時提高患者服務滿意度，并作為強化服務質量、加強服務監管的有效手段。為此，迫切需要解決如下關鍵問題：

(1) 如何在“盡可能小的醫護工作量”和“盡可能好的患者服務體驗”之間找到平衡。

(2) 怎么才能充分調動患者積極性，主動配合完成院后智能隨訪。

(3) 如何通過信息平臺精準識別并服務重點人群，如何提高重點人群對醫院的忠誠度和復診率。

(4) 如何有效監管院后智能隨訪的實際開展情況。

在實現上述目標的基礎上，醫院將進一步邁向“院后康復管理”，最終實現患者“院內院外一體化、健康醫療一體化”的綜合健康管理目標。

經前期電話回訪調研432例出院患者意見獲知，約33.45%的患者認為離院后的自我護理知識缺乏；約76.30%的患者期望獲得方便的咨詢途徑，可以及時向醫護人員咨詢康復疑問；幾乎所有患者的訴求可歸結為期望獲得更好的診療康復效果，盡量避免病情反復。因此，醫院確立了“價值導向、精準識別、任務驅動、多級監管”的院后康復管理服務策略，并建設院后智能隨訪信息平臺提供信息技術支撐，較好地實現了預期目標。

1. 價值導向

“價值導向”是以患者出院后康復需求的“痛點”為目標，設計院后智能隨訪服務的具體內容，包括康復宣教、復診提醒、服務滿意度調查等三大板塊的服務內容，切實解決患者離院康復所期望的服務內容。具體包括：

1.1 建立線上溝通渠道，院中診療組在患者離院后繼續提供咨詢服務。

1.2 根據患者診斷，自動推送健康宣教資料，包括疾病宣教、飲食、運動、生活習慣等。

1.3 主動篩查發現重點患者，主動回訪提供專業醫療指導。

1.4 以出院醫囑為基礎，建立患者康復的健康日歷，包括作息、三餐、用藥、康復、監測等每日計劃任務提醒，督促患者建立良好的健康生活習慣。

1.5 將親友作為患者院后康復的重要伙伴，根據患者權限設置和親友的訂閱要求，將院后康復任務和患者執行記錄同時傳遞給親友，起到自我監督、強化親情、提升患者院后康復依從性的作用。

2. 精準識別

“精準識別”是指信息系統根據患者健康特征和院后康復管理需求，對患者進行自動分類，以實現自動化、智能化群體管理和個性化健康管理的有機結合，實現“盡可能小的醫護工作量”和“盡可能好的院后智能隨訪效果”之間的平衡。醫院通過三個環節建立了出院患者的人群精準分類模型：

首先，選取“精準識別”的信息特征，圍繞院后康復需篩選出目標特征。例如需進行重點管理的出院人群，有以下幾類呈合集關系的重要特征：

1.1 患者的健康意識，院后康復指導的依從性水平。

1.2 疾病診療周期和復診需求特征，如腫瘤患者。

1.3 自我健康管理質量對最終預后的影響，如糖尿病、高血壓等患者。

其次，通過對特征信息的相互關系的分析，建立“精準識別”的人群分類信息模型，涵蓋患者的基本健康信息、健康活動周期、疾病特征、特定診療活動以及健康環境因素等六個維度，基本覆蓋前述影響患者院后康復的絕大部份要素。

最后，根據模型實時篩選目標人群，實現“模型相對固定、人群動態歸并”的動態分類目標，以適應患者健康狀況動態變化的業務特征，從而進行群體的管理以提升效率。

3. 任務驅動

“任務驅動”是指參與患者院后智能隨訪任務的各方，包括醫生、護士、患者等，均只需執行信息平臺自動分配的任務，即可實現智能隨訪的所有目標，由此實現“最小工作量”和“最佳效果”之間的平衡。患者院后康復任務來源如下圖所示：

3.1 患者出院時，平臺接口自動導入患者出院病歷

3.2 人群精準分類模型自動識別患者，動態歸類

3.3 健康任務自動引擎調用健康干預知識庫，生成群體任務

3.4 平臺結合患者出院醫囑，生成出院患者個性化健康管理任務

信息平臺按照患者個性化健康管理任務自動推送給各類執行角色，并根據反饋結果和預設業務規則自動產生下一環節任務，從而形成管理閉環。

對于未使用智能手機、未激活賬號的患者，不能通過信息平臺接受院后自我健康管理任務，信息平臺能識別這類人群，推送電話隨訪任務給他的在院診療責任護士，由護士電話隨訪，并填寫隨訪問卷。患者自助隨訪和護士人工隨訪相結合，實現了出院隨訪的全覆蓋。

4. 多級監管

“多級監管”是指院后智能隨訪業務中，院級監管、科級監管和自我監管同步開展，切實保障各項任務落實執行。目前平臺已建立了一套監管評價指標體系：

4.1 描述指標體系，系統性地描述院后管理業務活動的狀況；

4.2 評價指標體系，對院后管理的結果進行評估、考核以檢查工作并量化效益；

4.3 預警指標體系，全局性地監測院后管理開展，發現可能存在的不平衡狀態和結構性問題。

在獨立的指標基礎上，設置指標的相關性，必要的對比查看方式，以及需要詳情分析報表，這樣形成一個完整的相互聯系的整體體系，并根據從院級到醫護個人不同責任角色的關注重點進行個人觀察設置。

1. 患者基礎

在“互聯網+”的業務模式下，患者及家屬的智能手機應用水平直接影響智能隨訪的使用效果，應用效果最好的應是通過APP和微信服務號激活綁定賬戶的患者，而我院出院患者年齡分布和賬號激活率情況如下圖所示。

2. 院后隨訪覆蓋率

目前醫院的院后隨訪工作已全面移至院后智能隨訪平臺，實現了預期目標。現我院出院患者綜合隨訪率已達到98%以上，且隨訪記錄標準化、電子化，利于后續統計分析，挖掘數據。

3. 醫護體驗

目前我院院后智能隨訪平臺已覆蓋全院出院病人的出院健康宣教和專病宣教、滿意度調查，部分科室的患者線上自助隨訪率已達到76.43%，大大減輕了隨訪工作量，提高了隨訪數據的客觀性。由于平臺能夠準確及時地推送任務給醫生護士，醫生護士無需再做隨訪患者管理和任務管理，院后隨訪變得更加有序、高效。

4. 患者體驗

患者可通過智能終端及時查看個人的診療信息，接收個性化的康復管理任務，并可在線咨詢自己住院期間的管床醫護團隊，可切實解決患者離院后在服藥、飲食、康復等方面的疑惑，有效提高疾病的康復效果，解決患者出院康復的“痛點”，提升患者的滿意度。

自院后平臺上線以來，我院的住院患者滿意度以每月均2.93%的速度環比上漲。

我院院后智能隨訪平臺上線后，已基本實現預期目標，達到了良好的效果，打下了醫院服務模式邁向“院內院外一體化、健康醫療一體化”的第一塊基石。后續我院將充分發揮院后智能隨訪平臺良好的開放性與可拓展性，進一步發展慢病居家健康管理、醫養結合、專科聯盟，對接公衛健康系統，形成以區域中心醫院為首的醫聯體模式，發揮互聯網優勢，打破信息壁壘，提升服務效率，促進基本公共衛生服務優勢化均等化，協助醫療模式轉型，助力以疾病診療為核心的醫療模式轉變為全程、全維、開放、協作的以健康管理為核心的醫療新模式，切實利用“互聯網+醫療健康”更好地造福人民群眾。

重慶市第九人民醫院位于北碚主城區內，目前已發展為重慶北部地區最大的醫療中心，年均門診病人量70余萬人次、收治住院患者4萬余人次、年開展各類手術萬余臺。近年來醫院確立了“服務創新”的思想，大力發展“互聯網+健康”的服務內容，以期在空間上突破醫院圍墻，將醫院服務延伸到家庭；在時間上突破“就診”的范圍，將服務延伸到涵蓋院前、院后的全部院外服務，最終實現患者綜合健康服務目標。

面對當前行業諸多形式的“互聯網+”服務，醫院選擇了患者院后隨訪為突破口，將傳統的“出院隨訪”服務升級為“院后智能隨訪”，目的是提高隨訪覆蓋率，改善患者就醫體驗，提升患者就醫服務獲得感，減輕醫生護士工作量的同時提高患者服務滿意度，并作為強化服務質量、加強服務監管的有效手段。為此，迫切需要解決如下關鍵問題：

(1) 如何在“盡可能小的醫護工作量”和“盡可能好的患者服務體驗”之間找到平衡。

(2) 怎么才能充分調動患者積極性，主動配合完成院后智能隨訪。

(3) 如何通過信息平臺精準識別并服務重點人群，如何提高重點人群對醫院的忠誠度和復診率。

(4) 如何有效監管院后智能隨訪的實際開展情況。

在實現上述目標的基礎上，醫院將進一步邁向“院后康復管理”，最終實現患者“院內院外一體化、健康醫療一體化”的綜合健康管理目標。

經前期電話回訪調研432例出院患者意見獲知，約33.45%的患者認為離院后的自我護理知識缺乏；約76.30%的患者期望獲得方便的咨詢途徑，可以及時向醫護人員咨詢康復疑問；幾乎所有患者的訴求可歸結為期望獲得更好的診療康復效果，盡量避免病情反復。因此，醫院確立了“價值導向、精準識別、任務驅動、多級監管”的院后康復管理服務策略，并建設院后智能隨訪信息平臺提供信息技術支撐，較好地實現了預期目標。

1. 價值導向

“價值導向”是以患者出院后康復需求的“痛點”為目標，設計院后智能隨訪服務的具體內容，包括康復宣教、復診提醒、服務滿意度調查等三大板塊的服務內容，切實解決患者離院康復所期望的服務內容。具體包括：

1.1 建立線上溝通渠道，院中診療組在患者離院后繼續提供咨詢服務。

1.2 根據患者診斷，自動推送健康宣教資料，包括疾病宣教、飲食、運動、生活習慣等。

1.3 主動篩查發現重點患者，主動回訪提供專業醫療指導。

1.4 以出院醫囑為基礎，建立患者康復的健康日歷，包括作息、三餐、用藥、康復、監測等每日計劃任務提醒，督促患者建立良好的健康生活習慣。

1.5 將親友作為患者院后康復的重要伙伴，根據患者權限設置和親友的訂閱要求，將院后康復任務和患者執行記錄同時傳遞給親友，起到自我監督、強化親情、提升患者院后康復依從性的作用。

2. 精準識別

“精準識別”是指信息系統根據患者健康特征和院后康復管理需求，對患者進行自動分類，以實現自動化、智能化群體管理和個性化健康管理的有機結合，實現“盡可能小的醫護工作量”和“盡可能好的院后智能隨訪效果”之間的平衡。醫院通過三個環節建立了出院患者的人群精準分類模型：

首先，選取“精準識別”的信息特征，圍繞院后康復需篩選出目標特征。例如需進行重點管理的出院人群，有以下幾類呈合集關系的重要特征：

1.1 患者的健康意識，院后康復指導的依從性水平。

1.2 疾病診療周期和復診需求特征，如腫瘤患者。

1.3 自我健康管理質量對最終預后的影響，如糖尿病、高血壓等患者。

其次，通過對特征信息的相互關系的分析，建立“精準識別”的人群分類信息模型，涵蓋患者的基本健康信息、健康活動周期、疾病特征、特定診療活動以及健康環境因素等六個維度，基本覆蓋前述影響患者院后康復的絕大部份要素。

最后，根據模型實時篩選目標人群，實現“模型相對固定、人群動態歸并”的動態分類目標，以適應患者健康狀況動態變化的業務特征，從而進行群體的管理以提升效率。

3. 任務驅動

“任務驅動”是指參與患者院后智能隨訪任務的各方，包括醫生、護士、患者等，均只需執行信息平臺自動分配的任務，即可實現智能隨訪的所有目標，由此實現“最小工作量”和“最佳效果”之間的平衡。患者院后康復任務來源如下圖所示：

3.1 患者出院時，平臺接口自動導入患者出院病歷

3.2 人群精準分類模型自動識別患者，動態歸類

3.3 健康任務自動引擎調用健康干預知識庫，生成群體任務

3.4 平臺結合患者出院醫囑，生成出院患者個性化健康管理任務

信息平臺按照患者個性化健康管理任務自動推送給各類執行角色，并根據反饋結果和預設業務規則自動產生下一環節任務，從而形成管理閉環。

對于未使用智能手機、未激活賬號的患者，不能通過信息平臺接受院后自我健康管理任務，信息平臺能識別這類人群，推送電話隨訪任務給他的在院診療責任護士，由護士電話隨訪，并填寫隨訪問卷。患者自助隨訪和護士人工隨訪相結合，實現了出院隨訪的全覆蓋。

4. 多級監管

“多級監管”是指院后智能隨訪業務中，院級監管、科級監管和自我監管同步開展，切實保障各項任務落實執行。目前平臺已建立了一套監管評價指標體系：

4.1 描述指標體系，系統性地描述院后管理業務活動的狀況；

4.2 評價指標體系，對院后管理的結果進行評估、考核以檢查工作并量化效益；

4.3 預警指標體系，全局性地監測院后管理開展，發現可能存在的不平衡狀態和結構性問題。

在獨立的指標基礎上，設置指標的相關性，必要的對比查看方式，以及需要詳情分析報表，這樣形成一個完整的相互聯系的整體體系，并根據從院級到醫護個人不同責任角色的關注重點進行個人觀察設置。

1. 患者基礎

在“互聯網+”的業務模式下，患者及家屬的智能手機應用水平直接影響智能隨訪的使用效果，應用效果最好的應是通過APP和微信服務號激活綁定賬戶的患者，而我院出院患者年齡分布和賬號激活率情況如下圖所示。

2. 院后隨訪覆蓋率

目前醫院的院后隨訪工作已全面移至院后智能隨訪平臺，實現了預期目標。現我院出院患者綜合隨訪率已達到98%以上，且隨訪記錄標準化、電子化，利于后續統計分析，挖掘數據。

3. 醫護體驗

目前我院院后智能隨訪平臺已覆蓋全院出院病人的出院健康宣教和專病宣教、滿意度調查，部分科室的患者線上自助隨訪率已達到76.43%，大大減輕了隨訪工作量，提高了隨訪數據的客觀性。由于平臺能夠準確及時地推送任務給醫生護士，醫生護士無需再做隨訪患者管理和任務管理，院后隨訪變得更加有序、高效。

4. 患者體驗

患者可通過智能終端及時查看個人的診療信息，接收個性化的康復管理任務，并可在線咨詢自己住院期間的管床醫護團隊，可切實解決患者離院后在服藥、飲食、康復等方面的疑惑，有效提高疾病的康復效果，解決患者出院康復的“痛點”，提升患者的滿意度。

自院后平臺上線以來，我院的住院患者滿意度以每月均2.93%的速度環比上漲。

我院院后智能隨訪平臺上線后，已基本實現預期目標，達到了良好的效果，打下了醫院服務模式邁向“院內院外一體化、健康醫療一體化”的第一塊基石。后續我院將充分發揮院后智能隨訪平臺良好的開放性與可拓展性，進一步發展慢病居家健康管理、醫養結合、專科聯盟，對接公衛健康系統，形成以區域中心醫院為首的醫聯體模式，發揮互聯網優勢，打破信息壁壘，提升服務效率，促進基本公共衛生服務優勢化均等化，協助醫療模式轉型，助力以疾病診療為核心的醫療模式轉變為全程、全維、開放、協作的以健康管理為核心的醫療新模式，切實利用“互聯網+醫療健康”更好地造福人民群眾。