項目簡介

杭州市江干區凱旋街道社區衛生服務中心（凱衛中心）毗鄰江干區錢江新城，位于浙江大學華家池東面，下轄14個社區，總服務人數約5.7萬人口。中心先后獲得“全國示范社區衛生服務中心”、“全國群眾滿意的社區衛生服務機構”、“全國百強社區衛生服務中心”、“全國十佳全科專業基地”等榮譽稱號。2015年，中共中央政治局委員、國務院副總理劉延東及國家衛計委主任李斌等國家及省市區領導親臨凱衛中心視察并給予肯定。
凱衛中心積極推進家庭醫生簽約服務工作，全科醫生的平均簽約量近千，而當時快速有效的完成簽約工作以及切落實履約服務保障“簽而有約”成為了最大難點與痛點。同時，對于社區管理者來說，如何提高整體醫療水平，如何保障家庭醫生的服務積極性，如何對服務的效果進行評估，如何對家庭醫生的服務質量進行監督和考核是面臨的重大難題。”

基于此，凱衛中心在卓健科技技術支持下，打造了一套智慧社區服務平臺，研發并上線家庭好醫服務平臺，憑借PC端或移動端輕松入駐、快速上線部署、業務系統整合、數據互聯互通、統一賬號認證、獨立運營管理、可視化高效操作、多終端聯通、全方位信息展示、定制化統計引擎、專業知識庫支撐、客服高效便捷等。用戶只需上網注冊，即可享受簽約等一系列服務，后續還能自主選擇更多增值服務。正因為如此，居民就醫體驗不斷得以改善，基層醫生的服務效率和能力同步得到提高。

面臨挑戰和解決方案

1. 提供多渠道簽約方式，滿足醫生簽約需要
對于居民來說，家庭醫生簽約政策了解不透，簽約后能得到哪些服務和優惠了解不全，對家庭醫生的診療水平信任不高。為解決該問題，協助家庭醫生快速簽約居民、提高簽約連續性、對簽約居民電子健康檔案自動分類，需要支持居民微信自主簽約、醫生診間快速簽約、醫生上門移動簽約等多樣簽約方式。對于簽約居民而言，手機點一點，就能找到自己的簽約醫生，有健康問題就可以及時咨詢家庭醫生，服務體驗不斷得以改善，越來越信任家庭醫生了。

2. 隨訪模板方便配置，滿足專科隨訪和服務隨訪需要
提供靈活的自定義患者，開展滿意度調查及隨訪內容設置模板，實現隨訪模板專業化，可快速配置隨訪內容，對專業隨訪與服務隨訪進行了完美集成，進而滿足凱衛中心和上級醫院對于專業隨訪與服務隨訪的需要；

3. 智能客服自動匹配居民檔案，方便及時了解并更好的服務
在管理與服務簽約居民上，面臨家庭醫生日常工作繁忙的痛點問題。依托家庭好醫一體化社區衛生服務平臺的“智能客服中心”成立了一支客服中心團隊，由溝通能力強、普通話標準又能聽懂杭州話的醫生助理組成，每天安排客服在線。居民來電自動彈屏，自動顯示居民信息、簽約醫生，并可同時查看居民的歷史隨訪記錄、來電記錄、健康監測信息、并提供知識庫即時查詢，中心提供全智能的客服系統及完善的隨訪服務。

無電話呼入時,根據系統內的簽約居民名單及健康狀況資料，主動呼出，了解簽約居民的需求，簽約后服務情況、滿意度、知曉率等情況，并記錄在系統相應模塊，定期進行分析，及時反饋至簽約醫生并進行團隊整改，主動形成簽約醫生一客服中心一一簽約醫生的良性循環。有電話呼入時,接聽來電，了解居民需求，予以答復。對不能實時答復的問題，轉交其他部門處理，需要實時與簽約醫生通話的，通過一鍵轉移模式轉接簽約醫生，形成智能化互動管理。

4. 居民健康數據隨時隨地采集，協同健康管理
在居家醫養結合穿戴式設備的使用過程中，生命體征數據采集不受區域限制，可在家也可以在社區，通過智能監測終端可以實現對簽約居民生命體征健康數據的采集，數據可同步到平臺進行檢查；

對于不能確診的患者，家庭醫生可以通過家庭醫生端向上級醫院專科醫生求援，上級專科醫生通過視頻可以進行遠程會診，并可以通過智慧社區服務平臺查詢該簽約患者的歷史健康數據和實時檢查數據，以確定治療方案和是否需要轉診。

重點人群通過使用智能終端設備，除了可以享受簽約家庭醫生團隊的健康監護服務外，還可以在家檢測自己及親人的血壓、血糖、心電等生命體征，檢測結果實時同步到簽約家庭醫生團隊，對于異常的數據，平臺會實時顯示和報警；對于家庭醫生沒有及時處理的異常數據，平臺會及時通過短信或電話通知簽約的家庭醫生進行處理。

5、云學院助力全科醫生培養
一、持續提升基層模塊應用
基于2017年與卓健科技聯合研發"醫鏈云學院"平臺，不斷進行改造升級，以互聯網方式，全面探索一個全新的社區醫護人員能力提升新模式。利用云學院平臺進一步提升全科醫師醫療能力、教學能力和社區護理臨床能力。

1、提升全科醫師醫療能力。一方面全體醫護人員在云學院上完成醫養服務課程的學習及考核。另一方面平臺中引入國際最權威的UpTodate健康顧問，為全科醫生的臨床決策提供支持。

2、提升全科醫師教學能力。從教學工具向內容信息平臺轉變，由中心全科醫生參與錄制高血壓、COPD、糖尿病、冠心病等慢病的視頻教學課件，不斷提升中心全科醫生的診療及教學能力,積極探索一個全科醫生同質化培養的新模式。

3、提升護理理論和操作能力。利用云學院平臺專設社區護理學習模塊，建立適合社區護的理臨床操作學習資源庫，整合中心社區護理的繼續教育、教學及三基考核功能，探索基層護理隊伍教學培養模式。
同時，通過云學院，凱衛中心醫務工作者能隨時隨地利用云學院學習并高效完成黨建工作，通過“互聯網+黨建”，助力江干區基層黨建大格局的形成。

二、創新健康教育宣傳形式
專科宣教、慢病管理等知識庫，為健康宣教、居民咨詢提供內容。社區醫生使用家庭好醫一體化社區衛生服務平臺的宣教中心定期分類分人群發送健康教育信息，有利于提升居民健康素養，形成良好的自我管理。醫生也會定期發送健康問卷，及時收集居民健康信息，掌握居民身體健康變化情況。還能通過在線查看及監測信息及時了解居民健康狀況，對于異常者便于及時處理。

同時，針對現有健康教育形式較為單一，普及接受度不高，健康教育難觸及的問題，中心與卓健科技公司創新健康教育形式，首創抖音模式健康短視頻，圍繞國家公共衛生服務內容，提供健康科普教育，提高居民自我健康管理能力和健康素養。

三、延伸遠程信息教學模式
針對東部和西部，通過遠程教育手段，推廣普及實用型適宜技術。中心與榆林市榆陽區航宇路社區衛生服務中心"作為全國第一批東西部手拉手、結對子"單位，在結對的基礎上，凱衛中心與卓健科技公司的積極探索，用互聯網方式，搭建東西部遠程信息化教學新模式。

通過這三大方面的創新探索，凱衛中心的綜合服務能力及居民滿意度持續提升。截至2017年，凱衛中心家庭醫生簽約服務簽約居民21497人，覆蓋率達83.41%。其中65歲以上老年人簽約6780人，覆蓋率達76.56%；高血壓患者簽約7553人、糖尿病患者簽約2310人，覆蓋率均為99%。

全科醫生能力提升從來就不是一蹴而就的。在全科醫生培養上，既要滿足現在社區衛生服務現階段需求，也要考慮今后的提高與發展。在這方面，凱衛中心把建設優秀的全科醫生隊伍做為持續重點工作，借助互聯網的力量，有機結合線上云教育與遠程教育，逐步形成符合社區特色的全科醫學繼續教育體系，打造讓居民愿意來、患者信得過，醫生接得住的社區衛生服務中心。