2018年，國務院辦公廳相繼印發(fā)了《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》等文件鼓勵醫(yī)療機構應用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術拓展醫(yī)療服務空間和內(nèi)容，規(guī)范了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務新業(yè)態(tài)的準入和監(jiān)管，標志著新業(yè)態(tài)政策體系基本建立。截至2019年11月，全國已有294家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，22個省份依托互聯(lián)網(wǎng)建立了遠程醫(yī)療平臺，市場規(guī)模由2億增長至2000億。

　　受新冠肺炎疫情影響，我國公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療“異軍突起”，作為診療活動的主力軍，逐步實現(xiàn)了與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)和患者之間的互通聯(lián)動。但作為一個新興行業(yè)，醫(yī)院在互聯(lián)互通、線上線下服務融合、患者隱私保護、醫(yī)療質量與安全等方面存在一些問題，其中醫(yī)療質量與安全是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的核心與命脈。因此本文立足政策，通過分析文獻，基于醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的探索與實施情況，嘗試構建質量與安全管理框架及管理體系。

　　1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念

　　互聯(lián)網(wǎng)診療是指醫(yī)療機構利用在本機構注冊的醫(yī)師，通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術開展部分常見病、慢性病復診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務。廣義的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療分為網(wǎng)絡健康咨詢和網(wǎng)絡醫(yī)療服務。網(wǎng)絡健康咨詢包括以慢性病咨詢、健康指導等為特色的健康管理;網(wǎng)絡醫(yī)療服務既包括廣泛應用的網(wǎng)上預約掛號、導醫(yī)導診、檢查報告查詢等醫(yī)療服務，也包括醫(yī)療機構間通過網(wǎng)絡平臺共同向患者提供醫(yī)療服務，以及醫(yī)師通過網(wǎng)絡平臺直接向患者提供醫(yī)療服務的形式。狹義的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是指遠程會診、遠程診斷、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、電子處方等，也即互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的核心內(nèi)容。本文探討基于此進行相關質量與安全研究。

　　2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質量與安全監(jiān)管體系構建及應用

　　本文探討的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提供主體必須是依托互聯(lián)網(wǎng)技術構建的網(wǎng)絡服務平臺或具有資質的醫(yī)療機構，其主要形式有3種。(1)一方醫(yī)療機構邀請其他醫(yī)療機構通過網(wǎng)絡進行遠程會診和遠程診斷。(2)以公立醫(yī)院為依托構建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，直接向患者提供醫(yī)療服務。(3)第三方的網(wǎng)絡醫(yī)療平臺，或通過線下實體醫(yī)療機構興辦，或直接注冊網(wǎng)絡醫(yī)療服務機構。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務過程及其產(chǎn)生的系列數(shù)據(jù)應可查詢、可追溯，且必須監(jiān)管，對于其監(jiān)管體系建立通常基于全面質量管理理論從組織承諾、組織結構、患者導向、流程導向和持續(xù)改進5個方面考慮。本文從以上5個監(jiān)管方面搭建依托醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質控體系，規(guī)范和引導互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，推動高質量發(fā)展。

　　3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質量與安全監(jiān)管要點實踐

　　3.1 遠程會診質控要點實踐

　　遠程會診的醫(yī)療質量與安全體系由邀請與受邀雙方構成。以南昌大學第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)遠程會診為例，目前已完成遠程會診2000余例，其監(jiān)管實踐主要有以下4點。(1)組織承諾上：我院建立了遠程會診中心，與100多所醫(yī)院建立遠程會診協(xié)議，協(xié)議的簽訂明確了遠程會診的邀請方和受邀方的責任與權利，明確遠程會診所引起的醫(yī)療事故要按照雙方在診療活動中發(fā)生失誤結果的多少來劃分責任。(2)組織結構與流程導向上：我院設立了會診中心辦公室，搭建了遠程會診流程，梳理了遠程會診質控要點主要是邀請方、受邀方和會診病歷三方面。邀請方質控要點是影像設備、申請單填寫、影像圖像質量、知情同意和診療意見落實等;受邀方的質控要點是會診人員資質、遠程人員培訓、遠程設備、會診時限、會診患者隨訪、會診診斷及治療質量、會診患者轉診率等指標;會診病歷質控要點是基于遠程會診特點，結合電子病歷的質控核心要點，從病歷項目完整、病情描述確切、劑量單位正確、醫(yī)學術語準確、書寫格式規(guī)范、輔助檢查恰當、影像制作正確7項對會診病歷進行監(jiān)管。(3)患者導向上：嚴格落實患者知情同意制度，要求邀請醫(yī)院根據(jù)患者的病情和意愿組織遠程醫(yī)療服務，并向患者說明遠程醫(yī)療服務內(nèi)容、費用等，征得患者書面同意，簽署遠程醫(yī)療服務知情同意書，不宜向患者說明病情的，應當征得其監(jiān)護人或者近親屬書面同意。(4)持續(xù)改進上：通過對每項遠程會診案例的監(jiān)管，每月對遠程會診案例的分析與總結，不斷發(fā)現(xiàn)遠程會診存在的問題，不斷持續(xù)改進推動遠程會診質量的提高。詳見圖1。

圖1 我院遠程會診流程圖

　　3.2 遠程診斷質控要點實踐

　　遠程診斷指遠程病理診斷、遠程醫(yī)學影像診斷和遠程心電診斷等。但當前在我國應用相對廣泛的形式主要為遠程影像中心，主要分兩種：一是“回復性”，由申請單位通過遠程診斷平臺向指定申請單位發(fā)送需求及相關影像資料，診斷專家可由申請單位指定或接受申請單位內(nèi)部調配，形成診斷意見后下達診斷報告;二是“交流性”，由平臺內(nèi)單位發(fā)起，在平臺主要負責單位組織下，本著交流學習的原則，對影像資料進行共享討論，最終形成診斷意見。我院早在2019年6月就建成了遠程診斷共享服務中心，為東湖院區(qū)、象湖院區(qū)和高新醫(yī)院提供集中的遠程放射、心電、病理診斷服務及臨床檢驗服務。其醫(yī)療質量與安全體系構建主要取決于受邀的醫(yī)療機構。要點內(nèi)容主要包括遠程診斷制度落實、危急值報告制度與流程、人員資質、報告及圖像質量、診斷質量及時限性、糾紛責任劃分等，詳見表1。以資質為例，需考慮授權、具備執(zhí)業(yè)資質及職稱;以遠程診斷流程為導向，重點強化申請材料、診斷結果、危急值報告的質量。(1)申請材料質控。申請材料要求申請方按要求填報內(nèi)容完整準確，包括基本信息，如患者姓名、性別、年齡、住院號等;患者臨床病史和其他檢查結果;受邀方對申請單存疑應及時聯(lián)系申請方并記錄。(2)診斷報告質控。診斷報告一般項目填寫完整，內(nèi)容的表述準確書寫規(guī)范，雙簽名。遠程診斷應符合時限規(guī)定，同時確保診斷與臨床實際情況符合率。(3)危急值質控。明確遠程診斷危急值報告內(nèi)容與范圍，建立遠程診斷患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯，同時診斷單位發(fā)送危急值應符合邀請方規(guī)定。

表 1 遠程診斷質控要點

　　3.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管體系構建要點

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的人員管理、處方審核、診療行為、患者隱私保護和信息安全等內(nèi)容納入醫(yī)院醫(yī)療質量控制體系，成立醫(yī)院質量與安全管理委員并定期提交互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療質量管理情況，實現(xiàn)線上線下一體化監(jiān)管，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。本文從組織承諾、組織架構、患者導向、流程導向和持續(xù)改進5個方面闡述監(jiān)管體系構建。開通一年余，我院累計用戶數(shù)149628人，免費提供醫(yī)療咨詢數(shù)20402人次。

　　3.3.1 組織承諾上。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺對外公示醫(yī)師、時限、服務范圍、制度和流程等內(nèi)容，即為對患者的組織承諾，如監(jiān)管上應避免公布上診醫(yī)師、藥師與實際診療醫(yī)師不一致，并與相應的醫(yī)療機構或第三方網(wǎng)絡醫(yī)療平臺建立聘用合同關系。避免提供虛假醫(yī)療信息服務，違規(guī)發(fā)布廣告、違規(guī)開展保健品推銷等違法行為。

　　3.3.2 組織架構上。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應有質量與安全管理委員，質量管理部門和信息技術管理部門(專門管理人員)，有資質的臨床醫(yī)師、藥師和護士三級組織架構。完善服務管理、信息安全、醫(yī)療質量控制與評價、在線處方管理、診療患者知情同意與登記、在線醫(yī)療文書管理、在線復診患者風險評估與突發(fā)狀況預防處置、人員培訓考核、網(wǎng)站安全、醫(yī)院網(wǎng)站故障突發(fā)事件的應急等各項制度，并加強落實與監(jiān)管，促進質量持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全。

　　3.3.3 服務流程導向上。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線前需設計好線上問診服務流程、在線會診流程、處方、檢查和檢驗流轉等流程，明確各項環(huán)節(jié)診療服務內(nèi)容和患者需提供的信息，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的便捷性優(yōu)勢，預留患者實時反饋渠道及時優(yōu)化調整診療流程。

　　3.3.4 患者導向上。從患者隱私保護、患者危急值報告、患者滿意度調查、患者投訴途徑、醫(yī)療糾紛處理程序、患者隨訪等方面考慮患者反饋通路，減少患者安全漏洞，努力改善患者就醫(yī)體驗。

　　3.3.5 持續(xù)改進上。可以通過與標桿醫(yī)院比較，也可以源自患者反饋問題，也可以日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，采用質量管理工具持續(xù)改進。以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的法律法規(guī)來說，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的定義、內(nèi)涵和必備條件，行業(yè)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主體的準入、注冊和登記要求進行界定管理;互聯(lián)網(wǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)年限的標準;網(wǎng)絡醫(yī)療的法律責任和監(jiān)管部門歸屬;網(wǎng)上電子處方的法律地位和醫(yī)保支付的可及性等問題均需要進行配套的政策引導，促使我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展有法可依、有章可循。

　　4 小結

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質量與安全管理體系應根據(jù)不同載體的特性，做出相應的管理對策，但組織承諾、組織架構、患者導向、流程導向和持續(xù)改進等方面必須做到與傳統(tǒng)醫(yī)療的同質化管理。此外，針對互聯(lián)網(wǎng)的特性更應注意信息安全、診斷追溯、醫(yī)療服務閉環(huán)管理等問題。筆者梳理了國家衛(wèi)生健康委對3種主流互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質量管理的要求，提出針對3種服務模式分別提出針對各自特點的醫(yī)療質量管理方法和重點，遠程會診質控重點在影像圖像質量與會診意見，遠程診斷質控重點在報告質量與危急值報告，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的重點在于資質準入、問診質量與處方，以期實現(xiàn)線上線下一體化、同質化診療。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2022年1月刊

　　作者：楊旭麗、伍姍姍、董蓬玉、吳眚、陳志平

　　單位：南昌大學第一附屬醫(yī)院