為響應國家政策號召，滿足疫情期間患者的就醫(yī)需求，北京積極推進市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療建設。2020年3月，北京新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作領(lǐng)導小組醫(yī)療保障組發(fā)布《關(guān)于加強疫情防控期間醫(yī)療服務工作的通知》，提出各醫(yī)療機構(gòu)要積極采取信息化手段，加強互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務，優(yōu)化診療服務方式。通過電話語音咨詢、網(wǎng)上咨詢、互聯(lián)網(wǎng)復診、預約檢查、藥品預約配送等服務，多渠道滿足群眾就醫(yī)需求。本文以北京市屬醫(yī)院為研究對象，通過問卷調(diào)查了解北京市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療開展情況。

　　1 資料與方法

　　1.1 資料來源

　　依托于北京市醫(yī)管中心，分別對北京22家市屬醫(yī)院及其醫(yī)務人員發(fā)放網(wǎng)絡調(diào)查問卷，調(diào)查對象按要求填寫，課題組在問卷星平臺對問卷填寫情況進行統(tǒng)計分析。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 問卷調(diào)查。①醫(yī)院問卷：醫(yī)院問卷進行普查，共計22份，包括開展情況、復診概念認識、存在問題等。②醫(yī)務人員問卷：對已開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務的醫(yī)院，為患者提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務的醫(yī)生、護士、藥師均需填寫;暫未開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務的醫(yī)院，按照醫(yī)生︰護士︰藥師5︰1︰1的比例組織填寫，填寫總?cè)藬?shù)不少于70人;填寫包括人群基本特征，從事診療基本情況，對互聯(lián)網(wǎng)診療的選擇意愿、看法、建議等。

　　1.2.2 統(tǒng)計學分析。截至2020年12月31日24:00，共收到醫(yī)院問卷22份，醫(yī)務人員問卷1587份。通過問卷星平臺導出問卷數(shù)據(jù)，用Excel和SPSS 26.0軟件對問卷數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用頻數(shù)、百分比描述調(diào)查對象的一般資料。

　　2 北京市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展概況

　　2.1 市屬醫(yī)院概況

　　截至2020年12月31日，北京市屬22家醫(yī)院中已有20家通過審核，獲批互聯(lián)網(wǎng)診療資質(zhì)。服務人次高達123703，其中診療人次為93946，咨詢?nèi)舜螢?9757，藥品配送例數(shù)25577例。在醫(yī)務人員配備方面，20家市屬醫(yī)院共配備互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)生2540名、護士63名、藥師441名。見表1。

表1 北京市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療概況

　　將綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院進行對比發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院數(shù)量相當?shù)那闆r下，專科醫(yī)院參與醫(yī)師數(shù)量更多，其互聯(lián)網(wǎng)診療的服務人次數(shù)和藥品配送例數(shù)遠遠超過綜合醫(yī)院。可見，在北京市屬醫(yī)院中，專科醫(yī)院是開展互聯(lián)網(wǎng)診療的主力軍。

　　對各醫(yī)院開通互聯(lián)網(wǎng)診療服務以來各年齡段患者就診人次進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)目前41～65歲患者是市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療的主要參與群體，占比達45%;其次為19～40歲的患者，占比27%;18歲以下和66歲以上群體參與互聯(lián)網(wǎng)診療比例相對較低。可見，互聯(lián)網(wǎng)診療的主要對象為19～65歲群體。

　　2.2 市屬醫(yī)院醫(yī)務人員概況

　　在接受調(diào)查的1587名醫(yī)務人員中，女性占比74.73%，學歷以本科及以上為主。醫(yī)生是主要調(diào)查群體，占總調(diào)查對象的66.48%。

　　3 醫(yī)務人員參與互聯(lián)網(wǎng)診療基本情況

　　對醫(yī)務人員從事互聯(lián)網(wǎng)診療時間進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，63.33%的醫(yī)務工作者表示沒有從事過互聯(lián)網(wǎng)診療。在從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)務人員中，大部分從事時間在6個月內(nèi)，從事互聯(lián)網(wǎng)診療超過10個月的僅占調(diào)查對象的7.88%;對醫(yī)務工作者診療過的患者人次進行統(tǒng)計，在參與互聯(lián)網(wǎng)診療的724位醫(yī)務人員中，有62.85%的醫(yī)務人員表示互聯(lián)網(wǎng)診療看過的人數(shù)在50人次以內(nèi)，13.95%的醫(yī)務人員表示互聯(lián)網(wǎng)診療看過的人數(shù)在51～100人次，僅有11.74%的醫(yī)務人員表示互聯(lián)網(wǎng)診療看過的患者人次在200以上;對醫(yī)務人員通過互聯(lián)網(wǎng)診療看過患者疾病種類數(shù)量進行調(diào)查，有48.2%的調(diào)查對象表示在3種以內(nèi)，32.32%的調(diào)查對象表示在4～6種，僅有11.46%的調(diào)查對象表示在10種以上。在出診醫(yī)務人員的互聯(lián)網(wǎng)診療時間安排上，36.24%的醫(yī)務人員是醫(yī)院統(tǒng)一安排，有41.88%的醫(yī)務人員是科室統(tǒng)一安排，僅有21.88%的醫(yī)務人員是自己安排。

　　截至2020年底，互聯(lián)網(wǎng)診療從業(yè)醫(yī)務人員數(shù)量較少，對于其未參與互聯(lián)網(wǎng)診療的原因尚需進一步深入研究。參與互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生，大多從事時間較短，看診人數(shù)較少，北京市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療從業(yè)醫(yī)生目前大多缺乏互聯(lián)網(wǎng)診療從業(yè)經(jīng)驗;80.52%的醫(yī)生表示，目前通過互聯(lián)網(wǎng)診療看過的疾病種類在6種以內(nèi)，可見目前互聯(lián)網(wǎng)診療應用還不夠廣泛;78.12%的醫(yī)務人員表示參與互聯(lián)網(wǎng)診療出診時間由醫(yī)院或科室統(tǒng)一安排，可見醫(yī)生參與互聯(lián)網(wǎng)診療的積極性有待提高。

　　3.1 醫(yī)務人員對互聯(lián)網(wǎng)診療意愿及認知

　　通過調(diào)查醫(yī)務人員意愿從事互聯(lián)網(wǎng)診療的單位，有90.04%的醫(yī)務人員表示愿意在本人所在工作單位從事互聯(lián)網(wǎng)診療;對目前互聯(lián)網(wǎng)診療內(nèi)容，74.17%的醫(yī)務人員認為互聯(lián)網(wǎng)診療內(nèi)容應該動態(tài)調(diào)整，應該允許不同醫(yī)院的內(nèi)容多元化;59.36%的醫(yī)務人員認為，即使不是常見病及慢性病，出院后隨診也可以通過互聯(lián)網(wǎng)診療實現(xiàn);43.23%的醫(yī)務人員認為互聯(lián)網(wǎng)診療在大醫(yī)院應該開通部分疾病的首診;36.04%的醫(yī)務人員認為互聯(lián)網(wǎng)診療只能對慢病復診開放，但應該放在一級醫(yī)院、二級醫(yī)院;對于互聯(lián)網(wǎng)診療藥品的開展，藥方的審核、配送、線上處方藥品種類難以把握，以及醫(yī)院增加醫(yī)院藥占比的顧慮都是其開展的難點。

　　醫(yī)務人員對互聯(lián)網(wǎng)診療的工作單位達成共識，絕大部分醫(yī)務人員都愿意在本人所在單位從事互聯(lián)網(wǎng)診療。可見，2018年發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》中框定互聯(lián)網(wǎng)診療只能由醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的醫(yī)師展開這一政策具有較強的前瞻性與科學性。大部分醫(yī)務人員認為互聯(lián)網(wǎng)診療內(nèi)容應該動態(tài)調(diào)整、應該允許不同醫(yī)院的內(nèi)容多元化，可見目前互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展仍處于初級階段，醫(yī)務人員對互聯(lián)網(wǎng)診療并沒有一個明確的認識，應進一步推進互聯(lián)網(wǎng)診療的深入開展。

　　3.2 醫(yī)院、醫(yī)務人員對復診概念的認識

　　通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前對于復診范圍的界定，醫(yī)院、醫(yī)務人員的認識還不統(tǒng)一。80.97%的醫(yī)務人員認為應該是因同一疾病在同一科室診治過;46.63%的醫(yī)務人員認為因同一疾病在同一醫(yī)院診治過;還有33.71%醫(yī)務人員認為在同一科室，曾經(jīng)診治過其他疾病也可納入復診范疇。有近80%的人認為復診應該發(fā)生在同一醫(yī)院。對于互聯(lián)網(wǎng)診療復診患者的時間界定，絕大部分醫(yī)療機構(gòu)認為應該在半年內(nèi)，但也部分醫(yī)院認為應該在3個月內(nèi)或1年內(nèi);47.76%的醫(yī)務人員表示1個月內(nèi)再次因同一診斷就診屬于復診，23.38%的醫(yī)務人員表示3個月內(nèi)再次因同一診斷就診也屬于復診，3.65%的醫(yī)務人員表示半年內(nèi)再次因同一診斷就診亦可納入復診范疇，2.71%的醫(yī)務人員表示復診范疇可以擴大為1年內(nèi)再次因同一診斷就診;還有17.52%的醫(yī)務人員認為應該嚴格按醫(yī)保規(guī)定來明確定義復診。

　　目前醫(yī)院、醫(yī)務人員、患者對復診概念的認識不統(tǒng)一。2018年發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》中對互聯(lián)網(wǎng)診療做了相關(guān)規(guī)定。互聯(lián)網(wǎng)診療是指醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的醫(yī)師，通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開展部分常見病、慢性病復診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務，但對于復診的概念尚缺乏明確的范圍界定，要在充分考慮病人獲得服務的可及性和效率的前提下盡快明確復診的概念范疇。

　　3.3 醫(yī)務人員對北京市互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)事服務費的認識

　　對于互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)事服務費，70.51%的醫(yī)務人員認為應該根據(jù)醫(yī)師職稱分開不同的費用標準，49.34%的醫(yī)務人員認為應該根據(jù)醫(yī)師出診時間為工作時間還是業(yè)余時間分開不同的費用標準，44.8%的醫(yī)務人員認為應該根據(jù)不同級別醫(yī)院而分開不同的費用標準，26.97%的醫(yī)務人員認為應該和線下收費標準一致，23.31%的醫(yī)務人員認為應該讓醫(yī)院自主定價，僅有15.82%的醫(yī)務人員認為統(tǒng)一50元標準合理。

　　大部分醫(yī)務人員認為目前互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)事服務費不合理，應進一步調(diào)整。當前北京市互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)事服務費較低，無法對互聯(lián)網(wǎng)診療從業(yè)醫(yī)生形成有效激勵。為提高互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)師積極性，吸引高年資專家開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務，保障線上高質(zhì)量的專家醫(yī)療服務，建議應當制定比較合適的收費標準，如線上線下統(tǒng)一收費標準，或根據(jù)醫(yī)生職稱不同、工作時間出診與休息時間出診等采取不同的收費標準。對于初級職稱的醫(yī)生，可采取參與互聯(lián)網(wǎng)診療經(jīng)驗等同基層工作經(jīng)驗等方式，對醫(yī)務人員參與互聯(lián)網(wǎng)診療形成有效的激勵。

　　3.4 醫(yī)務人員對目前互聯(lián)網(wǎng)診療的建議

　　對于互聯(lián)網(wǎng)診療的進一步發(fā)展，62.63%的醫(yī)務人員建議不要限制互聯(lián)網(wǎng)診療只針對復診患者，應該由醫(yī)生決定線下或線上處理;55.45%的醫(yī)務人員建議慢病復診相對簡單，功能應該在基層醫(yī)院實現(xiàn);54.38%的醫(yī)務人員建議國家應該鼓勵發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療，方便患者就診，減少線下醫(yī)生負擔;42.34%的醫(yī)務人員表示就互聯(lián)網(wǎng)診療過程，患者有可能全程錄像，介意這一點。

　　總的來看，大部分醫(yī)務人員支持互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展。在初級階段，醫(yī)生希望獲得更多的自主權(quán)，可根據(jù)患者病情需要自行決定線上還是線下診療。另外，互聯(lián)網(wǎng)診療中對于慢病等的復診，建議在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就實現(xiàn)其功能。最后，醫(yī)務人員對參與互聯(lián)網(wǎng)診療的顧慮和希望在方便患者就醫(yī)的同時也減輕線下醫(yī)生負擔的訴求，應在推進互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展進程中加以考慮。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2021年12月刊

　　作者：張鴻文、劉立飛、曹艷林等

　　單位：北京協(xié)和醫(yī)學院醫(yī)學信息研究所、北京市醫(yī)院管理中心等