2017年12月8日，習近平總書記在十九屆中央政治局第二次集體學習時的講話時，提出了關于“國家治理”的理論。

在此理論思想指導下，浙江省中醫院在醫院管理體系中凝練醫院信息數據，創新醫療質量治理模式——《醫療質量安全核心制度的實時信息化監管系統》，旨在運用醫院大數據提升醫院管理現代化水平，建立健全大數據輔助醫院發展科學決策和醫院治理的機制，推進醫院治理模式創新，實現決策科學化、治理精準化、服務高效化。

該項目根據國家衛生健康委發布的《醫療質量管理辦法》中18項醫療質量安全核心制度，并參照2019版等級醫院評審標準、《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》 、《浙江省運行病歷質量檢查評分標準》等開發電子化匯總報表和專冊，實現“四減少一提高”，即減少現場檢查專家數量、現場檢查內容、現場檢查時間、現場人為干擾和提高檢查結果真實可靠性；方便醫生實時化地了解其管理病人的醫療質量安全存在的問題，為科室質控和醫院質控的管理提供明確的依據，保障醫院的醫療質量與安全。

本項目已獲得國家計算機軟件著作權。

（1）時限規則設置

管理員用戶登錄后，點擊“系統”→“基礎設置”→“質量控制設置”→“時限質量規則控制”，彈出時限規則設置界面，根據要求設置時限規則：

圖2-1 質控時限規則設置界面

（2）三級查房制度管理

點擊“科室病區時限查詢”，“時限規則”中選中“病人入院后每7天需書寫3次查房記錄”、“病人入院后每7天書寫1次副主任/主任查房記錄” 以及其他相關條件（圖2-2-1），點擊“查詢”，可查出相關時限記錄（圖2-2-2）。

圖2-2-1 三級查房時限要求

圖2-2-2 三級查房時限查詢結果

（3）會診制度管理

點擊“科室病區時限查詢”，“時限規則”中選中“普通會診應在24小時內完成”、“急會診請及時完成” 以及其他相關條件（圖2-3-1），點擊“查詢”，可查出相關時限記錄，不同顏色字體代表不同狀態。

圖2-3-1 會診時限要求

（4）疑難病例討論制度管理

點擊“患者病歷文書查詢”，“文件類型”中選中“疑難病例討論記錄”以及其他相關條件，點擊“查詢”，可查出相關記錄書寫記錄（圖2-4-1）。

圖2-4-1 疑難病歷討論形成專冊

（5）急危重患者搶救制度管理

點擊“科室病區時限查詢”，“時限規則”中選中“搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成” 以及其他相關條件（圖2-5-1），點擊“查詢”，可查出相關時限記錄，不同顏色字體代表不同狀態。

圖2-5-1 搶救記錄-時限要求

點擊“患者病歷文書查詢”，“文件類型”中選中“搶救記錄”以及其他相關條件，點擊“查詢”，可查出相關記錄書寫記錄（圖2-5-2）。

圖2-5-2 搶救記錄-專冊輔助

（6）死亡病例討論制度管理

點擊“科室病區時限查詢”，“時限規則”中選中“死亡病例討論記錄應在患者死亡1周內完成” 以及其他相關條件（圖2-6-1），點擊“查詢”，可查出相關時限記錄，不同顏色字體代表不同狀態。

圖2-6-1 死亡病例討論時限要求

點擊“患者病歷文書查詢”，“文件類型”中選中“死亡病例討論記錄”以及其他相關條件，點擊“查詢”，可查出相關記錄書寫記錄（圖2-6-2）。

圖2-6-2 死亡病例討論專冊輔助

（7）手術安全核查制度管理

點擊“報表”，選擇“手術安全核查表”，可查統計時間區間內“手術安全核查表”報表，查看區間內所有填寫《手術安全核查表》的信息（圖2-7）。

圖2-7 手術安全核查報表體現

（8）科室自查

點擊“報表”，選擇“科室醫療組手術開展查詢”，可查統計時間區間內“二次及以上手術統計信息統計”報表，查看區間內所有非計劃再次手術信息（圖2-8-1）。

圖2-8-1 科室自查-非計劃再次手術報表體現

點擊“報表”，選擇“科室醫療組平均住院日查詢”，可查統計時間區間內“科室醫療組平均住院日查詢”報表，查看區間內科室醫療組平均住院日信息（圖2-8-2）。

圖2-8-2科室自查-平均住院日報表體現

（9）病歷管理制度管理

點擊“科室病區時限查詢”，“時限規則”中選中“入院記錄應在患者入院24小時內完成”以及其他相關條件（圖2-9-1），點擊“查詢”，可查出相關時限記錄，不同顏色字體代表不同狀態。

圖2-9-1 入院記錄時限要求

點擊“科室病區時限查詢”，“時限規則”中選中“首次病程記錄應于患者入院8小時內完成”以及其他相關條件（圖2-9-2），點擊“查詢”，可查出相關時限記錄，不同顏色字體代表不同狀態。

圖2-9-2 首次病程時限要求

點擊“科室病區時限查詢”，“時限規則”中選中“病人手術后連續3天書寫病程記錄”、“新病人入院連續3天書寫病程記錄”以及其他相關條件（圖2-9-3），點擊“查詢”，可查出相關時限記錄，不同顏色字體代表不同狀態。

圖2-9-3 病程記錄時限要求

點擊“科室病區時限查詢”，“時限規則”中選中“階段小結應每30天書寫一次”以及其他相關條件（圖2-9-4），點擊“查詢”，可查出相關時限記錄，不同顏色字體代表不同狀態。

圖2-9-4 住院時間超過30天時限要求

點擊“患者病歷文書查詢”，“文件類型”中選中“階段小結”以及其他相關條件，點擊“查詢”，可查出相關記錄書寫記錄（圖2-9-5）。

圖2-9-5 住院時間超過30天專冊輔助

點擊“科室病區時限查詢”，“時限規則”中選中“手術記錄應在術后24h內完成”以及其他相關條件（圖2-9-6），點擊“查詢”，可查出相關時限記錄，不同顏色字體代表不同狀態。

圖2-9-6 手術記錄-手術記錄時限要求

點擊“科室病區時限查詢”，“時限規則”中選中“術后主刀查房記錄應在術后48小時內完成”以及其他相關條件（圖2-9-7），點擊“查詢”，可查出相關時限記錄，不同顏色字體代表不同狀態。

圖2-9-7 手術記錄-術后主刀查房時限要求

點擊“科室病區時限查詢”，“時限規則”中選中“術后首次病程錄需在術后即時完成”、“術后談話記錄應在術后即時完成”以及其他相關條件（圖2-9-8），點擊“查詢”，可查出相關時限記錄，不同顏色字體代表不同狀態。

圖2-9-8 術后首次病程與術后談話記錄時限要求

點擊“科室病區時限查詢”，“時限規則”中選中“出院記錄應在患者出院后24小時內完成”以及其他相關條件（圖2-9-9），點擊“查詢”，可查出相關時限記錄，不同顏色字體代表不同狀態。

圖2-9-9 出院記錄時限要求

點擊“科室病區時限查詢”，“時限規則”中選中“死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成”以及其他相關條件（圖2-9-10），點擊“查詢”，可查出相關時限記錄，不同顏色字體代表不同狀態。

圖2-9-10 死亡記錄時限要求

（10）臨床用血審核制度管理

點擊“科室病區時限查詢”，“時限規則”中選中“輸血病程記錄應在24小時內完成”以及其他相關條件（圖2-10-1），點擊“查詢”，可查出相關時限記錄，不同顏色字體代表不同狀態。

圖2-10-1 用血制度-輸血記錄時限要求

點擊“患者病歷文書查詢”，“文件類型”中選中“輸血治療知情同意書”、“輸血病程記錄”以及其他相關條件，點擊“查詢”，可查出相關記錄書寫記錄（圖2-10-2）。

圖2-10-2 用血制度-相應專冊輔助

新增“輸血”醫囑時彈出“請填寫輸血知情同意書”提醒框（圖2-10-3）。

圖2-10-3 用血制度-開輸血醫囑時提示輸血知情同意書

（1）軟件用途

本軟件的開發是為臨床醫生能實時了解醫療質量安全風險，質控部門按需檢查并匯總報表和專冊，規則根據18項醫療質量安全核心制度設計，保障醫院醫療質量與安全。

（2）軟件安裝

下載好安裝包后，在PC端點擊安裝軟件。

（3）軟件運行

本軟件運行在PC工作站上，進入程序后選中病人軟件就可以彈框提醒，質控管理人員可以進入相應的菜單進行相關操作。

圖3 軟件實時監管提醒界面

在現行醫院的院科兩級醫療質量管理體系中，此系統為醫院醫務管理層、科室醫療質量管理層查詢醫療質量數據提供了實時動態的監管。

（1）應用信息化評判工具，通過對電子病歷信息系統的后臺監控，分析判斷診療行為是否符合相關法律法規、核心制度、技術規范等。

（2）建立質量控制信息化指標體系，確立質控節點和方法，實施全程、實時、全面醫療質量控制。

（3）實現“四減少一提高”，即減少現場檢查專家數量、現場檢查內容、現場檢查時間、現場人為干擾和提高檢查結果真實可靠性。

目前，醫院在醫療質量檢查的現狀：

（1）偏事后：大量的醫療質量放在事后核查，對于醫療風險防控意義不大；

（2）數量多：一般三級醫院的年出院人次在數萬人次，龐大的數量，檢查比例低。3、手工多：各項醫療制度核查采用手工表單記錄。4、跟蹤難：對于高風險的醫療事件回顧、跟蹤、再核查，難度大；

針對上述困難，浙江省中醫院醫務部、信息部聯合攻堅，運用信息化手段來創新管理模式。

該項目基于CIS系統、NIS系統、LIS系統、RIS系統的數據來源，建立醫療質量安全核心制度的實時信息化監管體系，為實時動態的醫療質量監管建立長效工作機制，實現醫療質量安全風險持續改進工作的常態化。