我國醫療衛生服務體系以政府領導下的三級醫療衛生服務網為主，機構層面的盲目競爭將嚴重影響整體系統功能的有效發揮。醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）的基本內涵為通過各級各類醫療機構間的相互協作、資源共享，充分發揮各級各類醫療機構的優勢，優化醫療資源配置，提升整體服務水平，實現醫療機構“1＋1＞2”的效果。醫聯體是分級診療的載體，是我國深化醫藥衛生體制改革的一項重要舉措。我國有關醫聯體的實踐已有三四十年，在全國各地也已形成了較多成功經驗和典型案例，如深圳羅湖模式、上海“1＋1＋1”模式、安徽天長模式等。2013年全國衛生工作會議首次明確鼓勵醫聯體發展，拉開了政府主導醫聯體建設的序幕。同年，《北京市區域醫療聯合體系建設試點指導意見》的出臺將北京市醫聯體建設工作正式提上日程。截至2018年10月，北京市已建成綜合醫聯體58個、專科醫聯體28個，醫療機構覆蓋率正逐年遞增。本研究基于現場走訪調研和知情人士深度訪談，收集醫聯體建設相關單位的第一手資料，客觀、準確地分析北京市醫聯體建設現狀、問題與挑戰，為北京市及其他地區醫聯體建設工作的調整完善和未來發展提供建議和參考。

深度訪談法是通過研究者與被訪談者的深入交談來收集資料和數據的一種社會科學質性研究方法，適用于研究主題較為復雜的情況。本研究以面對面訪談為主，采用半結構化提問的形式，對醫聯體中各級醫療機構相關知情人員展開訪談。醫聯體、醫療機構和具體訪談人員通過滾雪球抽樣的方式來選取。根據訪談對象不同分別設定訪談提綱：訪談衛生健康委相關部門以了解區域醫聯體建設布局與規劃；訪談醫院院長/中心主任以了解其對醫聯體建設的評價、思考和建議；訪談主管科室主任/科員以了解醫院整體醫聯體工作的開展情況；訪談患者以了解其對醫聯體的認知、認可和體驗。本研究深度訪談涵蓋了北京市7個城區、12個醫聯體的18所醫療機構，其中三級醫院11所、二級醫院2所、社區衛生服務中心4所；共訪談23人，其中政府機關人員1名、醫院及社區“一把手”12人、主管醫聯體科室主任及科員13人；平均每人每次訪談持續48.6分鐘。此外，在上述醫療機構中共簡單隨機訪談患者15名。

現有文獻中最常見的醫聯體分類方法是依據醫聯體內各機構的管理權和所有權是否統一將其分為緊密型、半緊密型和松散型3種。基于此分類方法，歸納總結文獻中提及的各類醫聯體模式，結果見表1。契約式醫聯體以技術為紐帶進行聯合，各單位管理權和所有權均獨立。股份制醫聯體是指核心醫院以參股的形式與成員醫院開展合作，政府、核心醫院、成員醫院按比例控股、分配收益，各單位各自獨立。托管式醫聯體中，高級別醫療機構在政府授權下托管低級別醫療機構，各醫療機構的所有權、性質均不變，根據經營管理主體的多少還可以分為單一托管和共同托管兩種模式。集團式醫聯體內各單位經營管理權統一但所有權仍各自獨立，由核心醫院或新成立的管理委員會/理事會統一管理人、財、物。托管式醫聯體與集團式醫聯體的區別在于前者通常為縱向聯結，后者多以橫向聯結為主。兼并式醫聯體模式下，大醫院以并購、直接出資舉辦基層醫療機構的方式實現所有權與經營管理權的統一。

表1 現有文獻中醫聯體模式、分類及權屬情況

北京市醫聯體建設以政府為主導，地域特征較為明顯，故本研究以醫聯體中各醫療機構的地域關系為一級分類，即分為區域內醫聯體、市級統籌醫聯體和跨省醫聯體3類，再結合醫療機構自身性質以及上述分類方法進行亞分類。

1.區域內縱向綜合醫聯體

北京市各城區醫聯體布局目前呈現3種情形：（1）試點起步式。區域內醫聯體建設工作啟動較晚，在北京市“各區至少啟動一個緊密型醫聯體試點”的政策倡導下才著手開始。該種情形下的醫聯體僅限于培訓、進修、查房、病例討論、會診等技術幫扶，醫療機構間的協作聯合程度尚低，以縱向綜合的松散型醫聯體為主。（2）片區覆蓋式。在區級統籌下，將本區劃分為幾大片區，由各片區內的三級醫院聯結二級醫院和社區衛生服務中心。此種模式雖比契約式醫聯體緊密，但仍未達到管理權或所有權的統一；其優點在于較容易實現區域內醫聯體全覆蓋，但也存在大醫院管理的下級醫療機構過多以及由于距離太遠而較難實現上下轉診和協作等問題。（3）縱向到底、區域共享式。通過“一對一”的形式讓區屬二、三級醫院與社區衛生服務中心形成較緊密的醫聯體，包括托管式半緊密型醫聯體和兼并式緊密型醫聯體兩種；同時，將全部區屬醫院以區域衛生信息平臺的形式進行集中，使之與轄區內所有社區衛生服務中心形成“一對多”或“多對多”的契約式松散型醫聯體。但是，由于個別醫院的專科性質較強，同其所托管的社區衛生服務中心的服務內容存在較大區別，難以實際開展醫聯體工作。此外，部分區域內大型專科醫院自發地與區域內或區域外的醫療機構組建醫聯體，其動力機制為擴大醫院床位出口、優化患者結構，而在技術輻射上作用不明顯。

總體而言，區域內的醫聯體建設以縱向綜合醫聯體為主，適用于綜合醫院聯結基層醫療衛生機構。專科醫院則可組合形成“大綜合醫院”以服務于全區特色專科幫扶和專科疾病轉診。區域縱向綜合醫聯體建設的特點在于從區級層面進行頂層設計、整體統籌、逐步推進，能大范圍地進行醫療衛生資源有效配置和共享。統籌規劃應充分考慮本區域的人文歷史、人員構成、經濟水平、地理布局等多種宏觀因素，揚長避短，建立具有本區適宜性和本區特色的區域醫聯體。各區醫聯體建設遵守同一原則與最終目的，即讓居民/患者在家門口享受與二、三級醫療機構同等水平的醫療服務。建設重點在于提升基層醫療服務水平，尤其是基層人才培養；面臨的挑戰在于醫聯體中二級醫院的功能如何充分發揮。

2.市級橫向專科醫聯體

北京市發布《市屬醫院醫療合作項目管理辦法》支持市屬醫院以區辦市管、院間托管、特許經營、技術合作、醫聯體、醫院集團等形式開展醫療合作，并于2017年啟動第一批專科醫聯體試點，涵蓋心血管內科、呼吸內科、神經內科、婦科、骨科、內分泌、眼科、兒科共8個專科。目前已形成北京天壇醫院內科專科醫聯體、北京市兒科醫聯體、北京市眼科醫聯體、北京市耳鼻喉科醫聯體、北京市“2＋12”康復醫聯體等。

北京市級橫向專科醫聯體區別于一般意義上的專科聯合，也不同于區域醫療集團。該類醫聯體并非同類型專科醫院間組建醫聯體，而是在北京市范圍內以一兩所大型專科醫院為核心，聯結其他市屬綜合或專科大醫院，以本醫院的專科優勢帶動其他大醫院同類學科共建；組建形式上是醫院間的橫向聯合，但實質上是醫院與科室的聯合。共建措施通常為核心醫院長期派駐專家到協作醫院，幫助協作醫院某類專科發展，目的是實現危急重癥患者的及時有效轉診。該種模式成功與否在很大程度上受合作醫院對合作專科重視程度的影響。

3.跨省專科醫療聯盟

北京市以其豐富的醫療資源以及專科領域的頂尖水平，政策推動或自發組建了多個跨省專科醫療聯盟，聯盟內各單位均各自獨立。政策推動下的跨省專科醫療聯盟包括京津冀醫療衛生協同發展和“一帶一路”醫療合作帶。前者旨在優化醫療衛生資源，疏解北京市優勢醫療衛生資源到京郊、河北省及天津市，緩解北京市的就醫壓力，帶動周邊地區醫療服務發展；后者將我國醫療技術能力帶出國門，為“一帶一路”沿線地區和國家培訓醫務人員，改善醫療服務。自發組建的跨省專科醫療聯盟是一種以北京市大醫院為核心的強強聯合，在全國范圍內納入當地影響力較大、發展較好的大型同類專科醫院，以科研協作、學科發展、學術交流為紐帶，一方面可以將患者留在當地，另一方面也有助于提升核心醫院在同行和群眾中的口碑。政策推動的跨省專科醫療聯盟仍以技術幫扶和輻射為主要工作內容；自發組建的跨省專科醫療聯盟以學科發展和人才培養為重點，但有可能導致各地大醫院對下級醫院形成人才和患者雙重“虹吸”。為解決“虹吸”問題，目前采取的措施是當地大醫院若想加入聯盟，則該院必須在當地組建醫聯體，將醫療資源和技術能力繼續下沉。

1.以“以點帶面、先縱后橫”為基本建設思路

依據訪談結果，將北京市醫聯體建設的基本思路概括為在區域范圍上以點帶面，在組建模式上先縱后橫。“先試點、再推廣”是我國政策落地的常用方法，北京市在醫聯體建設工作上也采用此種方法。根據《北京市區域醫療聯合體系建設試點指導意見》，北京市2013-2016年的醫聯體建設分為3個階段進行，即初期試點探索、中期試點擴大和醫聯體全覆蓋。《北京市醫聯體有關推進政策試點方案》又將2015年12月～2016年6月的醫聯體建設試點工作細分為現狀梳理、研究改進措施、制定實施計劃、總結推廣4個階段。在發展模式上，2012年組建的北京朝陽醫院醫療聯盟是北京市醫院管理局推行分級診療模式以來的首個試點；2017年，北京市進行第一批專科醫聯體建設工作；2018年10月，北京市首批5個市屬兒科醫聯體啟動。醫聯體建設先以縱向聯合搭建主體框架，為直接推動分級診療奠定基礎，再以橫向聯合作為補充，進一步提高優質醫療資源的有效利用。

2.以“自上而下、由內而外”為主要組建路徑

醫聯體的組建路徑可以分為市場機制、社會關系機制和科層機制。市場機制以交易價格為互動紐帶，社會關系機制以彼此長期建立的個人/組織關系和相互信任為基本條件，科層機制則以行政權力和契約等為組建手段[8]。北京市作為我國政治中心，積極響應國家醫聯體建設工作有關政策，以政府主導下的科層機制為主要組建路徑。醫聯體概念首次在國家層面提出后，北京市原衛生局便連同市發改委、市原人社局等部門“自上而下”開始醫聯體建設，為北京市醫聯體區級統籌、市級統籌提供了良好條件。“由內而外”體現在先發展區域內醫聯體，追求縱向到底、基本覆蓋，再組建跨區域醫聯體，擴大橫向邊界、相互聯結。

3.以“強基層、建學科、縱橫輻射”為重點內容

綜合醫聯體建設以強基層為重點內容，通過大醫院的資源下沉和技術輻射帶動基層醫療服務能力提升，幫助基層培養人才；專科醫院，尤其是中醫醫院、康復醫院，通常也會與區域內或區域外的基層醫療機構建立松散聯合，為基層中醫保健及慢性病康復提供技術支持。專科醫聯體強調學科共建，通過資源共享和科研合作促進重點專科發展。

此外，北京市醫聯體還具有多維發展的特點，即一所醫療機構往往參與多個醫聯體建設，將各類優質醫療資源進行集中、共享。區域內以區域醫療衛生平臺、區域醫療中心為媒介，而跨區域的資源共享多采用專家流動的形式來實現。

通過對訪談資料的歸納分析，基于醫聯體穩定性和未來可持續發展的角度考慮，北京市醫聯體建設還存在醫聯體配套機制體制的完善、轉診標準和流程的規范統一、公眾知曉率及認可度的提升3個方面的主要挑戰。

1.機制體制建設

醫聯體可持續發展的基礎是合理的動力激勵機制或者形成利益共同體。訪談對象中，建議明確醫聯體各方利益協調機制的人數占比最高，達到38%。一方面，基層醫療機構對專家免費出診、查房、技術指導等給予極高的評價和感謝；另一方面，二、三級醫院因為專家下沉影響到本院工作，希望對專家、科室及醫院提供相應的經濟補償。此外，醫保配套問題被反復提到，占訪談總人數的35%。醫聯體內，A類和B類醫保定點醫療機構的轉診過程中，患者的醫保定點單位若不包含其中某個醫療機構，則會因醫保報銷限制而較難實現暢通轉診。為此，部分訪談對象建議將DRGs醫保支付方式引入到醫聯體建設中。雙頭管理，即政府行政管理和醫院運營管理的協調配合，是醫聯體可持續發展的另一個關鍵因素，占訪談總人數的19%。形成服務、責任、利益、管理共同體，需要雙頭管理各方有效配合，以打通醫聯體中單位間的行政隸屬障礙。

2.轉診規范化、統一化

上下轉診是醫聯體的重要內容，有助于形成“小病在社區、大病上醫院、康復回基層”的就醫格局。然而，12%的訪談對象表示醫療服務各方對于“小病”和“大病”的界定并不一致，認為應該建立特定疾病的臨床轉診指南。此外，醫聯體中信息系統不暢通，也給轉診帶來了一定阻礙。

3.公眾知曉率和認可度

在醫聯體工作開展過程中，醫院人員對于各類醫聯體的概念并不完全清楚，且醫聯體會因醫院不同、專科不同或受眾不同等開展不同的合作模式。慢病團隊、會診等存在流于形式的情況，下轉也未能落到實處。此外，基層醫療機構的功能定位仍以基本醫療為主，公共衛生和健康宣教工作并不突出。

訪談患者發現，醫聯體和分級診療在患者群體中的知曉率和體驗效果還有待提高。患者對坐診專家較為信賴，但對基層醫療機構以及二級醫院的整體醫療水平（包括診療技術、檢驗設備、藥品等）仍不認可。

醫聯體建設是一項多方參與、多方協調的大工程，北京市在醫聯體試點啟動時就已經明確了相關政府部門、醫聯體核心單位及協作單位的職責，但還需根據醫聯體推進程度和實際問題加以細化和補充。與此同時，對于北京市醫聯體建設成功經驗的總結推廣也需加快進程，城區帶動郊區、首都帶動地方發展。

1.完善醫聯體配套政策和相關制度

醫聯體涉及到的主體不僅僅是各級醫療衛生機構，還包括人、財、物。從機構角度來看，需打通各級各類醫療機構的行政隸屬障礙，要求行政主管單位間建立協調暢通機制；“人”是指醫療服務的管理者、提供者和接受者，醫聯體建設過程中的人員流動導致人員編制、績效、多點執業、認知差異等各方面產生變化，應盡量簡化和優化各種人員流動相關手續流程；“財”體現在對醫聯體建設的經費支持、醫保報銷障礙的疏通、醫聯體內部利益分配機制與動力激勵機制的建立；“物”涉及信息平臺建設、硬件設施設備共享、藥品供應等。醫聯體配套政策主要由政府部門間協調統一完善，解決醫聯體建設的共性問題；醫聯體內部相關機制則需醫聯體自身積極探索和實踐，體現醫聯體建設的特色。

2.明確醫聯體功能定位和轉診規范

醫聯體建設應緊靠醫改目標，即“少生病、少住院、少負擔、看好病”，其中前3項目標均與公共衛生工作密切相關。醫聯體中提升基層醫療服務能力，是在保障基層公共衛生工作、健康管理工作基礎上的治療能力提升。全科醫生作為健康“守門人”，核心任務應該是讓居民少生病、少住院，然后才是基本診療和轉診服務。“小病”和“大病”是一對相對概念，在界定時應以基層醫療機構醫療水平為基準，基層醫療機構能解決的問題就是“小病”，超出其醫療水平之外的疾病就是“大病”，應當轉至大醫院。此外，需結合醫療風險性和疾病綜合復雜情況，對特定疾病（如腫瘤等）建立標準化的轉診指南。

3.加強醫聯體政策宣傳和監測評估工作

政策價值實現有賴于政策宣貫和實施評估。現實中，由于政策制訂者、政策落實管理者和機構實施者對政策理解上的偏差，往往導致實施方法上出現差異，實施的效果參差不齊。為此，一方面要加強政策理念和價值宣傳工作，營造政策推進氛圍。另一方面要加強對醫聯體實施工作的監測與評估，收集群眾就醫體驗數據，建立反饋機制，發現問題持續改進，推進分級診療制度建設，優化資源配置，形成規范有序就醫的新格局。