加快公立醫(yī)院改革，建立科學(xué)的醫(yī)療考評機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度是進(jìn)一步深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。臨床醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，其臨床能力直接影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平。2017年是醫(yī)院臨床轉(zhuǎn)型發(fā)展的關(guān)鍵年，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）以全力促進(jìn)臨床診療能力和臨床創(chuàng)新能力提升為主線，以關(guān)鍵療效指標(biāo)及平臺建設(shè)為抓手，以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度信息平臺為路徑，聚焦重點(diǎn)，點(diǎn)面結(jié)合，全面推進(jìn)醫(yī)院考評體系建設(shè)。對體現(xiàn)臨床發(fā)展能力和轉(zhuǎn)型發(fā)展的關(guān)鍵指標(biāo)，如主要病種的結(jié)構(gòu)，三、四級手術(shù)，疑難危重的診療等進(jìn)行評估，著力促進(jìn)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展。現(xiàn)為科學(xué)評價該指標(biāo)體系應(yīng)用下的臨床科室發(fā)展能力和貢獻(xiàn)，調(diào)取我院2016-2017年臨床發(fā)展能力考核數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，為改進(jìn)醫(yī)院科室考核評價工作提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過前期臨床發(fā)展能力考評體系的構(gòu)建和驗(yàn)證，經(jīng)過2016-2017年的全面應(yīng)用，現(xiàn)從該院信息系統(tǒng)調(diào)取2016-2017年臨床發(fā)展能力指標(biāo)體系評分，綜合評價各科室臨床發(fā)展能力。

1.2 方法

根據(jù)臨床發(fā)展能力考評體系各指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行賦分，總分100分。其中4個一級指標(biāo)臨床診療能力、醫(yī)療技術(shù)水平、學(xué)術(shù)影響力、個人社會知曉度分別為40分、30分、10分和20分。統(tǒng)計該一級指標(biāo)下的36個三級指標(biāo)得分，計算出每個科室各級指標(biāo)得分，進(jìn)而得出該院的總體指標(biāo)評分。

1.3 統(tǒng)計分析

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)出2016-2017年臨床學(xué)科建設(shè)實(shí)施評分情況，采用一般描述性分析方法。

2 結(jié)果與分析

2.1全院臨床發(fā)展能力評分變化分析

2016-2017年，我院臨床發(fā)展能力總評分由70.8分增加到78.0分，增幅為10.2%。與此同時，我院2017年總收入同比增加13.5%，門急診人次同比增加4.2%，出院人次同比增加8.1%，平均住院日同比減少7.2%，藥占比同比下降3.95%，床位使用率和全院手術(shù)人次也在逐年上升。這與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)提高和三、四級手術(shù)增多有明顯關(guān)系，詳見表1。

表1 2016-2017年全院臨床發(fā)展能力總評分變化

2.2 內(nèi)科臨床發(fā)展能力變化分析

對2016-2017年內(nèi)科臨床發(fā)展能力進(jìn)行評分，內(nèi)科平均得分由2016年的70.0分增加到2017的77.0分。2016-2017年評分較高科室主要集中在心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌代謝等科室，均在70分以上，這與其學(xué)科發(fā)展、新技術(shù)開展、病例組合指數(shù)（case mix index，CMI）值提高有很大關(guān)系。詳見表2。

表2 2016-2017年內(nèi)科臨床發(fā)展能力評分變化(分)

2.3外科臨床發(fā)展能力變化分析

2016-2017年外科臨床發(fā)展能力評分由71.9分增加至79.3分，明顯高于內(nèi)科水平，其中以骨科、眼科、泌尿外科等科室評分較高。詳見表3。

表3 2016-2017年外科臨床發(fā)展能力評分變化

2.4重點(diǎn)學(xué)科臨床發(fā)展能力變化分析

2016-2017年科室總評分較高的科室分別為心血管內(nèi)科、骨科、消化內(nèi)科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科和泌尿外科，均是我院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)科室。從表4科室臨床診療能力、醫(yī)療技術(shù)水平、學(xué)術(shù)影響力和社會知曉度4個維度評分可以看出，心血管內(nèi)科作為我院優(yōu)勢學(xué)科，其診療能力和醫(yī)療技術(shù)評分最高，分別由2016年的34.5分、26.5分增加至2017年的37.5分和28.0分，與其平均住院日縮短（4.99天降至4.59天）、CMI升高等有很大關(guān)系。骨科臨床診療能力和社會知曉度評分增加明顯，由于骨科疑難危重病例收治比例同比增加13%，平均住院日同比減少10%，髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)量在全市內(nèi)排名前三，得到患者的高度認(rèn)可和滿意。消化內(nèi)科臨床診療能力和學(xué)術(shù)影響力評分增加明顯，由于其不斷提高消化系統(tǒng)常見病和疑難病的診治水平，尤其是炎癥性腸病、消化性潰瘍等在國內(nèi)具有較高影響力。同時，2017年積極引進(jìn)人才，申報學(xué)術(shù)課題，提高科研水平，在社會上有較高的學(xué)術(shù)影響力。眼科臨床診療能力評分增加明顯，不斷提高三、四級手術(shù)比率，開展全飛秒、27G非全切等多項(xiàng)臨床新技術(shù)，提高科室臨床發(fā)展能力。神經(jīng)內(nèi)科作為2017年臨床診療能力評分增長最明顯的科室，不斷進(jìn)行腦卒中中心建設(shè)，優(yōu)化臨床救治路徑，使得入徑率超過90%；在上海申康醫(yī)院發(fā)展中心病種排名中，急性腦出血（非手術(shù)）和急性腦梗死（非手術(shù)）一直位列第一。泌尿外科在我院重點(diǎn)科室建設(shè)中屬于較弱科室，其定期進(jìn)行疑難復(fù)雜患者多學(xué)科討論，增加全科醫(yī)生對疑難重癥的診治水平，提高主治、住院醫(yī)師的臨床技能，提高放療科、腫瘤科患者的住院轉(zhuǎn)診率，并于2016年獲醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作診療（multiple disciplinary team，MDT）評估一等獎，有較高的學(xué)術(shù)影響力。

表4 2016-2017年重點(diǎn)學(xué)科臨床發(fā)展能力評分變化

3 討論

3.1 深化多學(xué)科協(xié)作，提升疑難危重病救治能力

我院積極穩(wěn)步推動臨床中心建設(shè)，深化多學(xué)科協(xié)作，促進(jìn)靜脈血栓栓塞癥、日間手術(shù)、加速康復(fù)外科等MDT建設(shè)，提高臨床路徑入徑率，提升科室診療能力和學(xué)術(shù)水平。2017年，我院4個科室（骨科、泌尿外科、普外科和眼科）的8個病種手術(shù)進(jìn)行加速康復(fù)外科工作推進(jìn)，平均住院天數(shù)由12.5天降至10.3天，術(shù)前待床時間由4.1天降至3.5天，次均藥費(fèi)由7296元降至5856元。其中與2016年相比，骨科和眼科臨床發(fā)展能力評分增幅明顯，均高于10%。同時，我院不斷提升疑難危重病救治能力，鼓勵和加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作搶救，建立綠色通道，強(qiáng)化急診救治時間觀念。2017年，我院共收治疑難危重病人1360例，同比增加15%，開展多學(xué)科協(xié)作搶救危重、急癥病人108例，同比增加35%。

3.2聚焦重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，提高臨床發(fā)展能力

重視學(xué)科建設(shè)，優(yōu)化資源配置，以學(xué)科建設(shè)促進(jìn)醫(yī)療特色品牌形成，是提高臨床發(fā)展能力，提升醫(yī)院綜合競爭力的核心所在。2017年，我院通過臨床發(fā)展能力考核體系對6個院重中之重學(xué)科、12個院重點(diǎn)學(xué)科、1個市重點(diǎn)學(xué)科等28項(xiàng)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行考核。總體上所有學(xué)科縱向比在疑難病種開展、MDT、臨床路徑入徑、新技術(shù)新項(xiàng)目開展、科研立項(xiàng)、SCI論文發(fā)表、整體醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷、碩博導(dǎo)數(shù)量等方面均有長足進(jìn)步，評分明顯增高，臨床發(fā)展能力逐步提升。其中，以心內(nèi)科、骨科、消化內(nèi)科增加最為明顯。

3.3 優(yōu)化科室病種結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展

醫(yī)院以病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型為抓手，引導(dǎo)臨床科室從簡單病種的收治轉(zhuǎn)向體現(xiàn)學(xué)科水平的高級別手術(shù)（三、四級手術(shù)）。其中，2017年三、四級手術(shù)總例數(shù)約為4萬，同比增長16.65%。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心關(guān)注病種54個，我院有46個榜上有名，比2016年增加3個病種，分別為排名第9的胸主動脈手術(shù)、胸主動脈支架介入治療，排在第14名的中樞性感染。同時，心內(nèi)科的冠狀動脈支架植入術(shù)（擇期PCI）由2016年的第6名上升到第4名，急性心肌梗死行支架術(shù)由第3名上升到第2名，消化內(nèi)科的急性消化道出血由第8名上升到第5名，骨科的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由第4名上升到第3名，眼科的白內(nèi)障加人工晶體植入術(shù)由第4名上升到第3名。在不斷優(yōu)化科室病種結(jié)構(gòu)的同時，我院也著力促進(jìn)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展，由業(yè)務(wù)量的增長向病種結(jié)構(gòu)和關(guān)鍵療效指標(biāo)轉(zhuǎn)型，科室運(yùn)行向科學(xué)化、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型，日常診療行為向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)型。既能體現(xiàn)病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，又注重關(guān)鍵療效指標(biāo)的提升，通過積極倡導(dǎo)外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技介入化和診斷分子化，逐步實(shí)現(xiàn)我院學(xué)科專科化、專科中心化、中心內(nèi)部醫(yī)技護(hù)管一體化的管理模式。

3.4 完善科室考評體系，提升醫(yī)院影響力度

新醫(yī)改背景下，出于國家政策規(guī)范和醫(yī)院自身管理的需求，科學(xué)有效的醫(yī)院考評體系已成為凝聚臨床醫(yī)生等醫(yī)療人才、提高醫(yī)院核心競爭力的重要管理手段，也是醫(yī)院管理工作的重中之重。本研究考評體系通過科室臨床診療能力、醫(yī)療技術(shù)水平、學(xué)術(shù)影響力和社會知曉度4個維度下的36個指標(biāo)體系全面反映科室綜合水平，有助于管理者了解醫(yī)院整體運(yùn)作狀況、掌握各科室工作表現(xiàn)和成果，同時鼓勵科室提升診療技術(shù)水平，促進(jìn)科室自身建設(shè)與發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力。2016年，我院在中國醫(yī)院科技影響力排行榜中位列67位，有19個學(xué)科進(jìn)入百強(qiáng)，其中進(jìn)50強(qiáng)的學(xué)科有10個，進(jìn)百強(qiáng)的學(xué)科有9個。2017年，我院在中國醫(yī)院科技影響力綜合百強(qiáng)排行榜中名列65位，有22個學(xué)科進(jìn)入百強(qiáng)，其中進(jìn)50強(qiáng)的學(xué)科有11個，進(jìn)百強(qiáng)的學(xué)科有11個。施雁教授等的慢病“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性照護(hù)模式的建立與運(yùn)作項(xiàng)目榮獲2017年中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院科技創(chuàng)新三等獎，逐步提升了醫(yī)院影響力。

綜上所述，基于臨床發(fā)展能力評價的醫(yī)院考評體系緊繞醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展，聚焦臨床能力提升，關(guān)注專科品牌與技術(shù)特色，把握學(xué)科發(fā)展方向，在臨床科室考核應(yīng)用中取得了較好效果。不僅能夠綜合反映科室臨床發(fā)展能力和貢獻(xiàn)，也能全面了解科室現(xiàn)狀、短板，為今后科室發(fā)展指明方向。