如果說信息化是對現實世界的一種描述，那么醫療系統就可以看作是對醫療業務活動的一種描述?，F實世界是復雜的、多面的，手里拿著錘子的人看什么都是釘子，信息系統也體現了設計者對現實世界的一種理解，取決于設計者用什么樣的視角去看世界。筆者從事醫療信息多年，本文將舉著個人經驗之錘，看看醫療系統這個釘子的樣子。

患者的就醫對應著醫護人員的醫療活動，千千萬萬的醫療活動每天都在醫院這個場所內發生。將一次醫療活動進行抽象，大體可以分為前期處理、醫生診斷、治療和后期康復這四個環節，其中檢查檢驗等機構輔助醫生完成診斷及治療，如圖：

上圖的①前期處理主要包括預約、掛號、報到、分診、候診、繳費等就診前準備工作。

②診斷環節指醫生在了解患者方方面面的情況后做出對病情的判斷，這個過程無論是在門診還是住院均可能是一個復雜且長期的過程，簡單的通過在門診和醫生進行一次溝通就能確定，復雜的需要反復在門診與醫生溝通、甚至住院長時間進行各類檢驗檢查和密切監測，最后仍可能不確定。但不管怎么樣，診斷環節是醫療活動的第一個核心環節，這個環節中醫生是毫無爭議的主導者。

③治療環節是根據醫生指令來治愈疾病的操作過程，即“醫囑-執行”的組合，這個過程可能由醫生主導（如手術），可能由其他醫務人員來完成（如注射、護理、理療等），也可以由患者自己來完成（如門診取藥回家服用）。治療的具體操作由哪個人或者哪些人來完成，其依據都是醫生的指令（統稱之為醫囑），醫生處于“驅動中心”。

④檢驗檢查環節是為診斷和治療提供幫助的，幫助醫生做出更精準的診斷，幫助醫務人員更精準的治療。

診斷環節和治療環節是醫療活動的核心，很多時候也幾乎是一次醫療活動的全部，這些活動都是圍繞醫生作為核心的，整個醫療活動就是圍繞診斷和治療來展開的。如下圖：

從上圖看出，每一次醫療活動都是一次醫學探索，醫生們處于團隊核心，相關醫技護藥為團隊的成員，他們像偵探一樣，從各種線索中找真正疾病的證據，各種找到的證據加上醫生自身的知識和經驗，得到一個明確的診斷（或結論），依據診斷給出相應的治療方案并實施。

醫療活動中，醫生做出疾病的判斷，并制定治療方案，因此醫生使用的信息系統必須解決兩個關鍵的問題：

1、幫助醫生做出盡可能準確的判斷；

2、將醫生的指令（醫囑）發送到相應的團隊成員。

這個和現有醫生站的功能是完全對應的：集成視圖功能（諸如360視圖等都是這一類）和醫囑處理功能。

而其他團隊成員使用的信息系統，如發藥系統、護理系統、實驗室系統、各類檢查系統等都是記錄醫生指令執行的過程和結果，并將過程和結果的信息反饋給醫生。

例如醫生臨時醫囑為“注射用頭孢呋辛鈉0.75g靜滴”，護理系統需要記錄護士校對醫囑、申請發藥、滴注等的執行細節；而藥房需要記錄發藥申請的接收和所發藥品品規、批次、配置、配送等執行細節。每次醫療活動都是以醫囑為核心，圍繞著醫囑展開，因此，醫院系統的信息模型中對于單次醫療活動的信息組織也是以醫囑為核心，其他信息作為醫囑的執行與結果，圍繞著醫囑展開。

醫院向患者銷售醫療服務，但是醫療服務和淘寶采購活動的一個最本質不同在于醫療活動是“上下文相關”的，是一個連續的過程，患者的每次就醫并不是一個完全孤立的行為，因此信息系統在幫助醫生診治的過程中需要盡可能多、盡可能準確全面的將患者各方面的情況都反饋給醫生，這是集成視圖（或360視圖）的一個內在原因。所有的信息都是與一個具體患者相關的，因此最自然的信息組織方式就是“以患者為中心”，也是強調病人主索引（PMI）的根源。

綜上所述，醫院系統的信息組織可以用一句話概括：醫療活動是點，以病人為中心，沿著時間軸依次聯接；而每次醫療活動又以醫囑為中心，所有的醫療信息圍繞醫囑展開；病人和醫療活動是一對多的關系，遵循嚴格的時間順序。一般醫院信息系統的數據結構中，往往會有患者主索引表，有就診主記錄（由掛號主記錄、住院主記錄、診斷記錄和醫囑記錄組成），而檢驗、檢查、病理、護理、藥療等各種記錄都和就診主記錄關聯（單次醫療活動的信息模型將另文描述）。如圖：

這種信息模型不能理解為醫療系統唯一的信息模型！對于一個研究者，每一個患者都是獨特的，每一次醫療活動都被看做是一次研究活動；對于一個工業活動的生產組織者，醫院就像一個工廠，內部結構是一架精巧嚴密的流水線，患者就是無差別的產品，從流水線入口進入，從流水線出口康復出來，比如體檢正好印證了這種模式。

研究活動注重的是差異，其價值就在于對差異化的理解和處理；而流水線生產要求的是同質化，其核心在于消除差異，利潤因差異化而受損，因同質化而提升?？刂撇町惐阌诳刂瀑|量的一致性，因此流水線產品同質化高，而科研活動質量難控制。本文的信息模型就是站在研究型醫院的角度，醫院內每一次醫療活動，都是一次對未知的探索，在這種模型中，允許給醫務工作者最充分的自由，通過信息系統幫助他們自由發揮、自由描述。

本文作者：解放軍總醫院信息中心主任劉敏超