近日，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院院(簡(jiǎn)稱“武漢協(xié)和醫(yī)院”)心血管內(nèi)科、信息與數(shù)據(jù)中心攜手合作，基于人工智能相關(guān)技術(shù)，推出了全國(guó)首家場(chǎng)景落地的心內(nèi)?？苹T(mén)診AI生成電子病歷系統(tǒng)。這一開(kāi)創(chuàng)性的解決方案，不僅是醫(yī)院在技術(shù)創(chuàng)新上的一次大膽嘗試，更是對(duì)醫(yī)療服務(wù)模式的一次深刻變革，為國(guó)家重點(diǎn)臨床?？啤錆h協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科的學(xué)科發(fā)展注入了全新動(dòng)力，標(biāo)志著醫(yī)療服務(wù)過(guò)程邁入了"人機(jī)協(xié)同"的新階段。

傳統(tǒng)就醫(yī)困境

　　作為武漢協(xié)和醫(yī)院王牌科室，心血管內(nèi)科自1960年成立以來(lái)，始終屹立行業(yè)潮頭。科室匯聚業(yè)內(nèi)精英團(tuán)隊(duì)，配備國(guó)際尖端診療設(shè)備，多次蟬聯(lián)復(fù)旦大學(xué)排行榜華中地區(qū)第一，在心血管病免疫學(xué)等研究領(lǐng)域居國(guó)際國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。在傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，醫(yī)生正面臨日益嚴(yán)重的“病歷困境”。最新行業(yè)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)生接診過(guò)程中平均四成的時(shí)間需用于書(shū)寫(xiě)電子病歷。從記錄患者主訴、整合影像檢查數(shù)據(jù)，到推導(dǎo)診斷邏輯、制定用藥方案，全程依賴人工錄入。這一過(guò)程不僅加劇了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷，還存在著諸多隱患。

　　從患者的角度來(lái)看，在有限的就診時(shí)間里，實(shí)際用于醫(yī)患溝通的時(shí)間很少。許多患者在就醫(yī)過(guò)程中，對(duì)自身疾病問(wèn)題的理解不夠深入，也感覺(jué)沒(méi)有得到醫(yī)護(hù)人員足夠的關(guān)注，這大大降低了患者的就醫(yī)獲得感。

技術(shù)突破：自動(dòng)精準(zhǔn)生成病歷

　　區(qū)別于傳統(tǒng)的問(wèn)診模式，該系統(tǒng)充分融合了先進(jìn)的AI大模型技術(shù)、智能語(yǔ)音識(shí)別與深度學(xué)習(xí)算法，依托醫(yī)院在心內(nèi)科領(lǐng)域積累的海量高質(zhì)量醫(yī)療數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了病歷撰寫(xiě)的智能化飛躍。它不但能準(zhǔn)確理解和處理特定的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如冠心病、心肌梗死、心力衰竭及心律失常等，還可以全面涵蓋患者的介入及手術(shù)史，如支架植入、心臟搭橋等。通過(guò)生成符合專科要求的高質(zhì)量門(mén)診電子病歷，并與醫(yī)院原有的EMR系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，醫(yī)生只需一鍵操作，就能輕松引用門(mén)診電子病歷結(jié)果。這一功能大大減輕了醫(yī)生書(shū)寫(xiě)電子病歷的負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)生能夠?qū)⒏嗟臅r(shí)間和精力投入到與患者的溝通中。在技術(shù)實(shí)現(xiàn)過(guò)程中，醫(yī)院特別注重法律合規(guī)性與數(shù)據(jù)安全。系統(tǒng)嚴(yán)格遵循《個(gè)人信息保護(hù)法》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，通過(guò)匿名化處理、數(shù)據(jù)加密傳輸和分級(jí)權(quán)限管理，確保患者隱私與醫(yī)療數(shù)據(jù)安全。此外，AI生成的電子病歷經(jīng)醫(yī)生審核確認(rèn)后自動(dòng)加蓋時(shí)間戳與電子簽名，賦予其完整的法律效力，從流程上保障醫(yī)療行為的合法性與可追溯性。

圖1 心內(nèi)科門(mén)診AI生成式病歷醫(yī)生交互UI界面

臨床應(yīng)用：將時(shí)間“還給”患者

　　在實(shí)際應(yīng)用中，該系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)得到了充分體現(xiàn)。醫(yī)生只需專注于與患者進(jìn)行深入的溝通，系統(tǒng)后臺(tái)便會(huì)自動(dòng)完成語(yǔ)音識(shí)別、關(guān)鍵詞抓取、語(yǔ)義理解及病歷生成的全過(guò)程。這一過(guò)程不僅極大地簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)手寫(xiě)或手工錄入的復(fù)雜流程，還避免了人為因素導(dǎo)致的信息誤差，確保了病歷的準(zhǔn)確與完整。醫(yī)生可以全身心地投入到對(duì)患者的診療中，更加細(xì)致地了解患者的病情，為患者制定更加個(gè)性化的治療方案。同時(shí)，系統(tǒng)的應(yīng)用也增強(qiáng)了醫(yī)患互動(dòng)，使醫(yī)生問(wèn)診時(shí)長(zhǎng)平均提高1分鐘，患者滿意度提升99.8%，讓患者感受到醫(yī)生更多的關(guān)注和關(guān)懷。為平衡效率與醫(yī)療質(zhì)量，系統(tǒng)采用“雙軌制”運(yùn)行模式：AI生成初版病歷后，醫(yī)生需對(duì)關(guān)鍵診斷邏輯、用藥方案等內(nèi)容進(jìn)行二次確認(rèn)，確保醫(yī)療決策的嚴(yán)謹(jǐn)性。同時(shí)，系統(tǒng)內(nèi)置風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模塊，若檢測(cè)到診斷結(jié)論與患者病史存在邏輯沖突，或用藥劑量超出安全閾值，將實(shí)時(shí)提示醫(yī)生復(fù)核，最大限度規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

應(yīng)用效果：極大提升病歷書(shū)寫(xiě)效率與質(zhì)量

　　自AI生成式門(mén)診病歷系統(tǒng)上線以來(lái)，其卓越表現(xiàn)令人矚目，AI高效輔助生成門(mén)診病歷數(shù)量單日最高3871份，每月生成總量已達(dá)10萬(wàn)+。病歷書(shū)寫(xiě)效率提升明顯，書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)間成本降低89%，單份病歷耗時(shí)由原90秒降低至AI生成10秒，AI生成的病歷有效采納率達(dá)到82.3%;同時(shí)病歷質(zhì)量也提升明顯，上線以來(lái)AI生成式病歷系統(tǒng)通過(guò)語(yǔ)義分析自動(dòng)修正術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤，最終生成的甲級(jí)病歷率達(dá)96%。系統(tǒng)的內(nèi)在糾錯(cuò)機(jī)制通過(guò)“三級(jí)保障”持續(xù)優(yōu)化：實(shí)時(shí)語(yǔ)義校驗(yàn)，基于專科知識(shí)圖譜，自動(dòng)識(shí)別并修正術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤;動(dòng)態(tài)學(xué)習(xí)反饋，醫(yī)生標(biāo)注的修改意見(jiàn)會(huì)同步至AI訓(xùn)練模型，結(jié)合每月更新的臨床指南數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的迭代升級(jí);人工終審兜底，所有AI生成病歷均需經(jīng)主治醫(yī)師簽字確認(rèn)后方可歸檔，確保內(nèi)容符合醫(yī)療規(guī)范。

圖2 基于?？铺攸c(diǎn)及多維數(shù)據(jù)整合提升病歷生成質(zhì)量

人工智能+醫(yī)療持續(xù)探索

　　武漢協(xié)和醫(yī)院表示，未來(lái)將繼續(xù)致力于以科技推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的提升。醫(yī)院將以患者為中心，在每一個(gè)細(xì)節(jié)上精益求精，力求做到更好。通過(guò)不斷優(yōu)化和完善門(mén)診AI生成式電子病歷系統(tǒng)，以及探索更多的科技創(chuàng)新應(yīng)用，努力讓每一位患者在就醫(yī)的過(guò)程中感受到安心與溫暖。我們有理由相信，隨著這一創(chuàng)新舉措的持續(xù)推進(jìn)，每一位患者都將擁有更為愉悅和滿意的就醫(yī)體驗(yàn)，而武漢協(xié)和醫(yī)院也將在醫(yī)療科技的道路上不斷前行，為推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。

　　(本文由武漢協(xié)和醫(yī)院供稿)