隨著中國經濟的快速發展，我國衛生經費不斷提高，醫院的數量也逐漸增長，醫院類型也更加豐富。然而醫療機構的布局和配置尚存在一定問題，基礎醫療資源還未得到有效使用。分級診療制度的內涵在于根據患者的疾病情況對患者進行院間的轉診安排，從而有效地配置醫療資源，減少資源浪費，提高醫療服務的質量和可及性。2015年9月，國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，為指導各地推進分級診療制度建設，促進醫療資源進一步下沉，醫療機構機制建立分工協作網絡機制。

　　我國腫瘤患者數量呈逐漸上升趨勢，且腫瘤診療和用藥方法復雜，新藥新技術層出不窮，腫瘤患者多聚集于三級醫院或腫瘤專科醫院。尤其是北上廣等地區醫院，患者往往一號難求，優質醫療資源相對不足。分級診療有助于緩解大醫院壓力，致力于進行復雜疑難重癥的治療和研究。同時，使腫瘤診療資源進一步下沉到基層醫療機構，進行更為合理的腫瘤專業醫療資源布局。圍繞分級診療雙向轉診和上下聯動的核心內容，本文對腫瘤專業分級診療執行情況進行了研究，旨在對我國腫瘤分級診療情況進行摸底，為進一步促進腫瘤診療資源的合理布局提供依據。

　　1 資料與方法

　　1.1 資料來源

　　依靠國家腫瘤規范化診療網絡，向31個省級腫瘤診療質控中心、國家癌癥中心17個癌種規范診治質量控制專家委員會定向發送調研問卷。調研采用問卷星軟件，以線上形式進行。發放問卷時間是2024年3月27日，調研時限為6個工作日。

　　1.2 調研方法

　　參考分級診療相關研究，聚焦核心內容，根據從事國家腫瘤規范化診療相關工作經驗，制定調研問卷，涉及轉診開展情況、雙向轉診的醫院類型、腫瘤專業轉診患者類型、分級診療的難點和挑戰、對分級診療的意見和建議。

　　1.3 統計分析方法

　　本研究使用SPSS軟件進行描述統計分析，統計檢驗采取卡方檢驗和Fisher精確檢驗。東部、中部、西部地區的劃分采用國家統計局標準。東部地區包括北京市、天津市、河北省、遼寧省、上海市、江蘇省、浙江省、福建省、山東省、廣東省、海南省(未涵蓋香港、澳門和臺灣地區)；中部地區包括黑龍江省、吉林省、山西省、安徽省、江西省、河南省、河北省、湖北省、湖南省。西部地區包括內蒙古自治區、廣西壯族自治區、重慶市、四川省、貴州省、云南省、西藏自治區、山西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區、新疆維吾爾自治區。

　　醫院梯度中，委屬委管醫院按照省級醫院進行歸類。醫院類型中，非腫瘤專科醫院包括綜合醫院、中醫醫院、婦產醫院、胸科醫院和血液病醫院。

　　1.4 數據質控方法

　　本調研設置了是否了解分級診療政策問題，如被調研人員選擇不了解則調研自動終止。在轉診執行情況中選擇無轉診的醫院，僅參與總體情況和轉診執行情況的統計，其他與轉診相關問題不再參與統計。數據處理首先通過人工方式對醫院名稱進行歸一化處理，剔除醫院名稱無法識別的數據行。對于同一家醫院不同答卷的結果如存在差異，則根據具體情況進行處理，如轉診執行情況既有單向轉診又有雙向轉診的回答按照雙向轉診統計。

　　2 結果

　　2.1 問卷分布與總體情況

　　本次調研累計收到答卷769份，刪除4份無法識別醫院名稱的答卷。所有答卷來自346家醫院。按照醫院類型來看，其中綜合醫院254家、腫瘤專科醫院41家、其他類型醫院51家；按照醫院等級來看，其中三級醫院326家、二級醫院20家；按照醫院梯度來看，其中省級醫院161家、地市級醫院173家、區縣級醫院12家；按照區域來看，其中東部地區醫院161家、中部地區醫院123家、西部地區醫院62家。

　　2.2 轉診執行情況

　　346家醫院中，82%(284家)的醫院會進行雙向轉診，6.9%(24家)僅進行向上轉診，6.6%(23家)的醫院僅進行向下轉診，4.3%(15家)無轉診。

　　從醫院類型來看，腫瘤專科醫院未進行轉診醫院占比為0.0%，非腫瘤專科醫院為4.9%(P=0.232)；從醫院等級來看，三級醫院未進行轉診醫院占比為4.6%，二級醫院為0.0%(P =0.614)；從醫院梯度來看，省級醫院未進行轉診醫院占比為5.0%，地市級醫院為4.0%，區縣級醫院為0.0%(P=0.812)；從地區來看，東部未進行轉診醫院占比為8.1%，中部為0.8%，西部為1.6%(P<0.01，表1)。

表1 腫瘤專業醫療機構轉診執行情況

　　2.3 實施轉診形式

　　實施的轉診形式主要包括系統線上轉診(56.8%)、開分診條(55.3%)以及其他方式(43.8%)，其他方式包括電話、微信等。

　　從醫院類型來看，腫瘤專科醫院通過系統轉診醫院占比為85.4%，優于非腫瘤專科醫院52.8%(P<0.01)；從醫院等級來看，三級醫院通過系統轉診醫院占比為58.5%，二級醫院為30.0(P<0.05)；從醫院梯度來看，省級醫院通過系統轉診醫院占比為59.5%，地市級為56.0%，區縣級最低為33.3%(P=0.204)；從地區來看，東部地區通過系統轉診醫院占比為59.5%，中部地區為62.3%，西部為50.8%(P=0.228，表2)。

表2 腫瘤專業進行系統轉診醫院情況

　　2.4 轉診醫院類型

　　絕大多數醫院選擇轉診到醫聯體內醫院(91.2%)，其次是合作辦醫醫院(67.4%)，其他類型占比57.7%。

　　2.5 分級診療難點

　　被調研人員認為醫院分級診療推進的難點是患者對基層醫療機構缺乏信心(85.8%)、沒有統一明確的雙向轉診標準和制度(84.3%)、醫療機構之間缺乏信息共享與溝通交流(80.4%)、醫療機構為了各自的利益不愿意轉診(77.3%)及醫療保險分流作用不明顯(64.4%)等。

　　3 討論

　　3.1 轉診執行情況

　　調研結果顯示，腫瘤專業分級診療普遍實行，絕大多數醫院都按照政策要求進行分級診療。按照醫院類型、醫院等級、醫院梯度來看，非腫瘤專科醫院、二級醫院以及區縣醫院也都按照政策進行腫瘤患者分級診療。按照地區來看，東部地區醫院分級診療執行率略低于中部和西部，應該進一步提高。

　　3.2 優化轉診方式

　　調研結果顯示，整體系統線上轉診率偏低，腫瘤專科醫院優于非腫瘤專科醫院，三級醫院優于二級醫院，整體信息化轉診水平有待于進一步提高，尤其是基層醫院通過系統轉診能力亟待加強。

　　為了提高醫院轉診率，一套簡單易操作的轉診系統必不可少，這也符合我國醫院高質量發展的策略方針。各地區應該以醫療聯合體、合作辦醫、專科聯盟為抓手，建立起一體化的信息共享平臺，可以實現平臺內轉診、病歷共享和檢查結果互認，流暢的轉診體系有助于降低醫師和患者轉診門檻。此外，在平臺內部轉診的患者應該獲得優先掛號資格，這也能有效提高患者的轉診意愿。

　　3.3 應對分級診療難點

　　調研結果顯示，患者對基層醫療機構缺乏信息和缺少科學合理的分級診療標準是腫瘤專業分級診療面對的主要難點問題。基層醫療機構可以通過家庭醫生和全科醫師制度，提高患者黏性。可以為居民提供患者健康教育、癌癥篩查并建立健康檔案，可以為患者提供心理關懷、社會支持、疼痛管理、姑息治療及臨終關懷等服務。

　　由于腫瘤專業治療情況較為復雜，且不同省份、不同地區診療水平差異較大，還需要進一步的考慮和細化。醫院應該為患者提供規范化診療，符合腫瘤診療質控要求，如肺部磨玻璃結節需要進行腦核磁骨掃描以判斷臨床分期，如果不具備檢查能力的醫院應該轉上級單位進行檢查，而不應該在未明確臨床分期前進行治療。

　　3.4 局限性

　　本調研主要為三級醫院，二級醫院較少，不包括一級醫院，基層醫療機構分級診療實施情況還有待于進一步研究。為了降低答題門檻，本調研沒有涵蓋指標統計類問題，如轉診人數、轉診率等。

　　4 小結

　　分級診療是一項任重而道遠的工作。在國家層面，必須有明確的管理制度，有衛生、醫療保險政策的支持，在省級層面，各省份發展現狀不同，但標準應該相同，薄弱的地方需要大力支持；在醫院層面，各級醫院應該明確自身的職責，不同類型、不同等級的醫院既分工又合作，擴大資源和信息共享，建立順暢的轉診通道。在臨床層面，醫護人員要明確轉診標準，同時對患者進行正確的引導。通過國家引導、地方支持、全體醫療工作者的共同推進，逐步完善我國腫瘤專業分級診療體系，真正做到小病不出鄉、大病不出縣、疑難雜癥往上轉的醫療資源均衡分配。

　　來源：《中國醫院》雜志2025年第1期

　　作者：時黎明、鄧明、周成誠、安宇、楊娟、楊文靜

　　單位：中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院

　　(參考文獻略)