浙江省自2020年1月起，在全省啟動定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療實施總額預算管理下的按疾病診斷相關分組(DRG)結合點數付費。至此，浙江省進入DRG支付管理的高效能治理新時期。

　　DRG點數法以病例的診斷和操作為病例組合的基本依據，綜合考慮病例的臨床診斷、手術操作、合并癥與并發(fā)癥、轉歸狀態(tài)等因素，將“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的病例根據分組模型進行合并，歸為一個病組，然后根據歷史數據設定每組點數，醫(yī)院每收治1名患者就能得到相應的點數。每個點值根據醫(yī)保基金年度支出總額除以本統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)院的總點數得出，年底醫(yī)保部門根據各醫(yī)院得到的總點數乘以點值，計算出每所醫(yī)院實際應得的費用。

　　DRG支付使得醫(yī)保作為第三方對遏制醫(yī)保基金增長處于主動地位，但對醫(yī)院運營產生一定影響。付費方式從按醫(yī)療服務項目付費轉變?yōu)榘碊RG疾病分組結算，必須改變醫(yī)院粗放管理的現狀，考慮病組盈虧，合理檢查、合理治療;倒逼醫(yī)院依托信息化技術，遵循新的政策變化和醫(yī)保規(guī)則要求;在電子病歷基礎上，針對醫(yī)保規(guī)范，實現過程控制，規(guī)范醫(yī)療行為，使之適應醫(yī)保監(jiān)管等要求。

　　本文以浙江省某三甲醫(yī)院為樣本醫(yī)院，自2021年1月起實施DRG點數付費辦法政策下，醫(yī)院積極應對，建立信息化支撐下的醫(yī)保DRG管理體系，有效推動了醫(yī)院醫(yī)保運營管理的效率與效益。

　　1 DRG支付制度改革方法

　　1.1 重塑組織架構，組建運營MDT團隊

　　為應對DRG支付改革，加強醫(yī)保運營管理，樣本醫(yī)院在經濟運行部下設DRG專項辦公室，協(xié)同醫(yī)務部、質管部、護理部、藥學部、信息中心等部門建立運營MDT團隊，推進DRG改革落地。制定制度、規(guī)定，明確工作職責，建立運營助理和臨床運營專員工作機制。通過以科室調研、數據追蹤、定期分析報告、內部例會4個工作機制，及時將院部的戰(zhàn)略發(fā)展目標細分到各行政職能及臨床科室，定期宣講學科的經濟運營態(tài)勢，實時監(jiān)測修正各項經濟效益指標，優(yōu)化科室資源配置方案等。分析反饋DRG運營數據，結合DRG政策解讀、不合規(guī)診療行為監(jiān)督、合理控費及大數據平臺搭建等開展工作。同時運管助理須及時梳理臨床科室面臨的運營困境并反饋到院部，由運營MDT團隊協(xié)同解決。組織架構的建立及工作機制的重塑，打破了臨床科室與職能部門之間的壁壘，形成了“自上而下、自下而上”的運營管理體系，促進運營效率的提升，使醫(yī)院DRG支付管理有序開展。

　　1.2 依托信息技術，搭建醫(yī)院運營平臺

　　經濟運行部聯(lián)合信息中心等職能部門，運用數據倉庫、在線分析和數據挖掘等技術，根據醫(yī)院運營MDT團隊數據治理要求，對醫(yī)保運營管理的工作內涵及特定邏輯，分析各個獨立信息系統(tǒng)的數據，與周邊信息系統(tǒng)建立可擴展的關聯(lián)。根據業(yè)財融合的需要，構建以醫(yī)保DRG、績效DRG、經濟運營“三模塊”為基礎，堅持公立醫(yī)院公益性，將醫(yī)院運營的核心指標構建成動態(tài)數據模型，搭建支撐醫(yī)院戰(zhàn)略決策的院級“管理駕駛艙”和科級“運營數據分析”的兩層級智慧運營管理信息平臺，實時洞察醫(yī)保運營態(tài)勢，及時預警異常數據，提升醫(yī)院醫(yī)保運營管理效率。

　　1.3 調整績效考核指標，強化正向引導激勵

　　樣本醫(yī)院原有以工作量為基礎核算，結合服務項目難易程度、風險大小、重點指標的績效分配方案，已不能完全適應DRG支付方式的改革。為使績效方案能對臨床的診療行為在DRG支付改革下起到正向引導，激勵臨床科室的勞務回報與醫(yī)院的運營效益相符合，特對各科室的CMI值、RW2病例數制定目標值并納入考核體系，提升了工作量“質”的內涵考核;另外對科室收支結余、科室醫(yī)保基金使用率(DRG醫(yī)療總費用/結算費用)兩個指標進行融合打分，以單項獎勵或扣罰的形式作為績效分配方案的最后一環(huán)，修正了原考核方案，強化正向引導。

　　DRG付費結算根據月度科室醫(yī)療總費用占DRG核定費用比值為“1”的離散程度，分類設置考核分給予獎罰。注重提高勞務性收入，以優(yōu)化收入結構，降低科室成本為目的，通過設置收支結余目標值來考核各臨床科室結余水平，分類設置考核分給予獎罰;獎勵與扣罰后金額每月控制在額度內。每月計算出科室考核指標，按科室的標準測算出各科室應得考核分數，進行匯總后得出月度總分數，然后將月度額度金額除以總分數后計算出分值，最后按各科室所得分數與分值相乘計算出各科室的獎罰金額。科室醫(yī)療總費用占DRG核定費用比值越接近“1”，對醫(yī)院運行趨勢就越有利。

　　1.4 探索DRG病組管理，精細醫(yī)保管理水平

　　2022年某市進入醫(yī)保DRG結算實施第二年，隨著控費深入，全市病組均費降速增快，給醫(yī)院運營帶來壓力。2022年某市公布1006個醫(yī)保DRG病組計算，826個病組基準點數較2021年下降，占總病組數的82.11%，平均降幅達18%。如采用新病組點數，以點值103元預測算，樣本醫(yī)院當年1～6月份超支1000余萬元，其中基準點數≤100的低病組超支占超支總額近半數，因此對不同病組的差異化、精細化管理凸顯出重要性，不能僅采用科室基金使用率作為醫(yī)保DRG管理的單一指標。

　　醫(yī)保DRG運營好壞，由科室若干病組盈虧決定，特別是病例數多且醫(yī)療收入排名前幾位的優(yōu)勢重點病組。因此采用病組管理需從病組單元盈虧入手，通過超支病組、問題病例與臨床路徑相結合，對同病種、手術的均次費用、費用結構、醫(yī)療質量、病案質量進行管控。DRG病組管理作為全院住院均次費用管控的具體工作和舉措，具備了精準性和可操作性，隨著醫(yī)保DRG廣泛鋪開和推進，精細化的病組管理也是醫(yī)院管理的必然趨勢。

　　1.4.1 重點病組管理

　　(1)建立病組管理工作組。基于運營MDT團隊，院級層面成立病組管理工作組。院長任組長，分管領導任副組長，由經濟運行部(醫(yī)保辦、DRG專辦、運管組)、醫(yī)務、質管、臨床藥學、醫(yī)學工程部等部門負責人組成。病組管理工作組組織架構見圖1。

圖1 病組管理工作組組織架構

　　(2)選取重點管控病例。選取占科室病例數多且醫(yī)療收入排名前幾位的病組作為重點管控的超支病組。管理流程見圖2。

圖2 重點管控病例管理流程

　　(3)病組管理實施步驟。發(fā)現問題：重點關注超支科室的超支病組，病例數多且點數低、超支金額大的重點超支病組作為目標改進病組。如選取超支前30名病組中100點以下5～8個病組，定期召開重點超支病組專項與臨床路徑管理會議。目標值對比：在智慧運營信息平臺中的醫(yī)保DRG模塊增加“病組目標費用管理”功能，該模塊將院標準均費和盈余病組費用結構設定為目標值，顯示各病組、病例實際費用與院標準均費差距。病組費用分析：對平臺中監(jiān)測到的重點病組超支情況進行分析，從均費與費用結構兩方面，進行同一病組科間對比，同一病組同一科室醫(yī)療組間對比。超支原因分析：從醫(yī)療質量、病案質量分析，對比診療指南與規(guī)范，進行藥品、耗材、檢查化驗合理性評價;從病歷書寫、病案首頁與入組質量進行分析。提升醫(yī)療質量與效率：如實行新技術新治療方案、會診有效性、多學科合作、縮短住院日和實現用藥標準化等;對適宜入臨床路徑病術種，優(yōu)化原路徑或新建路徑，執(zhí)行并監(jiān)督按路徑執(zhí)行。病案數據質量改進：圍繞醫(yī)保結算清單建立編碼、取值、上傳三環(huán)節(jié)質控，對醫(yī)生首頁質量、病歷質量、入組質量逐步提升。持續(xù)改進：基于運營管理信息平臺的全院優(yōu)勢病組數據監(jiān)測，運管管理團隊深入臨床科室進行多種形式的溝通反饋，持續(xù)改進病組管理情況。

　　1.4.2 破解“分解住院”管理難題

　　(1)“分解住院”問題。在DRG點數支付方式結算大背景下，臨床科室為了防止因重病患者無法出院或多疾病患者就醫(yī)費用較高導致按DRG結算超支，采取分解住院模式，長期患者定期辦理出入院、應轉科的多疾病患者被變?yōu)槌鲈航Y算后再入另一科室進行治療結算。上述行為都會被認定為分解住院，以至于年度醫(yī)保交叉檢查中發(fā)現樣本醫(yī)院共存在372份分解住院的疑似病例，經申訴后最終認定份數200份。醫(yī)保中心對此200份病例將不撥付相應點數，也就是將這些病例的費用全部扣除，這對醫(yī)院的經濟效益造成巨大損失。

　　(2)管理舉措：復盤分析要因。經過運營管理團隊對臨床分解住院行為的發(fā)生原因進行深入調查，總結出影響因素：樣本醫(yī)院對臨床科室的平均住院日進行考核;DRG點數付費法結算對總費用有限制要求;長期住院患者對病房的各項國考績效指標影響較大。其中：醫(yī)院對各科平均住院日列入月度績效考核扣罰指標為主要原因。通過對2021年有分解住院現象的科室進行反向復盤，得出結論：以呼吸與危重科為例的13個科室即使不分解住院，全年的平均住院日也未超標。以老年醫(yī)學科為例的7個科室，如果不分解住院，將面臨平均住院日超標的扣罰。從全院的維度計算，這些分解住院情況對平均住院日影響很小，且醫(yī)院的平均住院日整體控制較好，并非需要對平均住院日指標考核如此嚴格。

　　(3)改進措施。加強臨床宣教。對所有存在分解住院的科室，進行病例分析和歸類，并將分解住院的違規(guī)扣罰方式進行宣教，將各科室分解住院前后平均住院日水平的比較予以公示。調整績效考核指標。在全院平均住院日達標的前提下，暫時剔除原績效考核方案中的“平均住院日”指標，將分解住院納入臨床績效考核總指標中，每月根據火樹系統(tǒng)反饋的數據，由醫(yī)保辦對該行為進行分析，如認定為分解住院，對其進行考核扣獎，與績效考核掛鉤。“同天再入院”信息預警。經對認定病例分析發(fā)現，大部分都是以同天出入院為主要篩查對象。與信息科溝通后，在醫(yī)院HIS系統(tǒng)嵌入新的插件，對于出院后于24小時內辦理再入院的患者，醫(yī)保辦相關專員第一時間收到通知短信，實時介入調查，對不合理再入院病例進行審核，認定為不合理再入院的，要求臨床撤銷再入院并撤銷上次出院結算，在上一個住院號中繼續(xù)延續(xù)治療或選擇轉科治療。同時警示醫(yī)生分解住院的內涵以及危害，反復給醫(yī)生加強不得分解住院的意識，杜絕臨床分解住院的發(fā)生。

　　上述舉措實現了對于分解住院從原來的事后管控，到利用信息手段進行事中監(jiān)測、預警，通過數字化管控來完善醫(yī)保管理流程，有效遏制了分解住院現象。同時對醫(yī)院運營提質增效起到了重要的作用。

　　2 成效

　　樣本醫(yī)院實施數字化醫(yī)保DRG管理后，助推了醫(yī)院運營提質增效的成果。表1從醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務效率、費用控制、醫(yī)保監(jiān)管4個維度比較了這些指標的變化。

表1 2020-2022年評價指標變化

　　2.1 服務能力持續(xù)提升

　　2020-2022年DRG組數、出院人次不斷增加，CMI值從2020年0.8465上升到2022年0.927 2，RW>2的病例占比分別為4.26%、4.96%、5.34%，手術人次與三四類手術占比逐年升高，疑難危重癥病例和醫(yī)療服務水平逐步提高。

　　2.2 服務效率提高，平均住院日下降

　　平均住院日由2020年的6.85天，下降至2021年的6.39天。2022年在CMI值升高、三四類手術增加的情況下平均住院日控制在6.40天，醫(yī)療服務效率提高。

　　2.3 費用總量控制，結構改善

　　均次費用隨著手術量、疑難危重癥病例的增加而總量控制，耗占比控制上漲，藥占比由2020年27.78%、2021年26%降至2022年的23.90%，控制有效。

　　2.4 醫(yī)保監(jiān)測重點指標

　　15日再入院率、高低倍率病例占比下降明顯，分別為0.91%、3.49%、6.73%，醫(yī)保高低倍率的病例減少，入組及費用更趨于合理規(guī)范，較實施醫(yī)保DRG前分別下降0.65%、0.8%、5.00%。

　　2.5 醫(yī)保考核獎勵明顯增多

　　通過對醫(yī)保DRG支付下重點病組、重復入院等重點問題精細管理，醫(yī)院超支、扣款情況顯著減少，增加收益近千萬元，成效顯著。

　　3 討論

　　3.1 醫(yī)保DRG病組分類不夠精細

　　目前，浙江省某市DRG病組分組1006組。對于三級甲等醫(yī)院來說，分組較為粗糙，通常簡單和復雜的疾病會入到同一病組，但診療費用相差巨大。目前的分組無法滿足醫(yī)院的實際運營，不利于長期發(fā)展。

　　3.2 特需服務不應納入DRG結算費用

　　隨著患者對舒適化醫(yī)療服務要求逐步提高，按目前的結算方式特需項目費用納入DRG病組結算費用中，造成醫(yī)院為患者提供舒適化、個性化特需項目時，DRG病組費用嚴重超支。特需服務成為了醫(yī)院內純成本項目，不利于患者需求的滿足，對醫(yī)院發(fā)展特需服務造成了阻礙，也影響了社會效應。

　　3.3 病組差異系數不足以彌補疑難雜癥、多種疾病問題

　　醫(yī)保DRG支付方案有病組差異系數設置，上限為1.6，實際樣本醫(yī)院得到的病組差異系數往往在1.1～1.2。作為一家三級甲等醫(yī)院承擔著解決疑難雜癥的功能定位，這類患者存在同一住院周期內治療多重疾病、進行多個手術的操作，但DRG病組只能有一個主診斷和主操作，入一個病組進行結算，導致該類患者超支或產生高倍率病例。另一方面下級醫(yī)院對于較輕的同病癥收入院治療，容易拉低同一病組的全市均費。因此，病組差異系數并不能彌補三級甲等醫(yī)院承擔疑難病種的成本消耗支出。

　　3.4 臨床路徑管理和病組成本控制

　　通過臨床路徑管理和病組成本控制，減少醫(yī)療服務差異化，提高醫(yī)療服務質量，從而縮短住院天數，節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費用，以彌補醫(yī)保DRG點數付費中存在的弊端。統(tǒng)一界定成本費用內涵，完善醫(yī)療項目成本、病組成本核算，立足于合理降低成本，進而優(yōu)化病組費用結構，提高優(yōu)勢病組的經濟價值。

　　3.5 完善平臺監(jiān)管功能，強化績效引導

　　完善數字化信息管理平臺的“標桿管理”功能，對各學科的重點病組設定標桿均費及費用結構，以供尋找不合理差異，尋求突破。績效方案應由目前對科室收支結余、科室醫(yī)保基金使用率兩個指標的考核，細化為對學科優(yōu)勢重點病組考核，把對病組精細化管理落實在具體績效引導中，平衡實際工作量和病組內在價值的沖突。

　　3.6 注重人才隊伍建設，優(yōu)化科室運營管理水平

　　DRG支付是依賴于醫(yī)學、大數據科學、模糊數學和統(tǒng)計學的新醫(yī)保支付模式。醫(yī)院一方面需要多渠道引進更多專業(yè)型人才，尤其是掌握醫(yī)療、統(tǒng)計、信息系統(tǒng)、管理知識技能的復合型人才，另一方面鼓勵運營團隊跨學科學習、跨部門實踐，挖掘現有人力資源潛力，有針對性地協(xié)助全院臨床科室提質增效。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2024年第2期

　　作者：趙玉芬、杜業(yè)珊、袁征

　　單位：寧波市中醫(yī)院、寧波大學附屬第一醫(yī)院、寧波市第二醫(yī)院

　　(參考文獻略)