前言

　　作為一名IT人士，我本無資格來論述臨床思維，可作為一名醫(yī)療信息化從業(yè)人員，我又不得不思考什么是臨床思維，尤其是電子病歷怎樣才能具備臨床思維。通過一個虛構的故事引出沖突，也是為了更好地呈現(xiàn)信息化所面臨的問題，啟發(fā)我們透過表象挖掘背后真實需求，進而更好地提升信息系統(tǒng)的效能，切勿對號入座。

沖突

　　從事醫(yī)療信息化的人都知道，電子病歷的建設是舉全院之力的大項目，常常我們千辛萬苦把電子病歷弄上線，還未擦拭臉上的汗水，就被一句句話雷出了淚水。

　　“現(xiàn)在的電子病歷，只會復制粘貼，根本不具備臨床思維”“電子病歷泯滅了臨床醫(yī)學生的臨床思維能力”“醫(yī)生被束縛在電腦旁成了打字員，而忽視了本該面對的患者”……這些話句句直擊要害，讓人無言以對。

　　難道是我們錯了?電子病歷是一劑美麗的“毒藥”?可是這些年醫(yī)院的發(fā)展，已經(jīng)證明了以電子病歷為核心的信息化建設所創(chuàng)造出的巨大價值。電子病歷在數(shù)據(jù)共享、業(yè)務協(xié)同，包括醫(yī)療質量的提升上都發(fā)揮出重要支撐作用。它所產(chǎn)生的價值是毋庸置疑的。

　　難道是老專家“矯情”，他們未能與時俱進，跟不上信息化發(fā)展的步伐?可面對老專家拿出的一份份錯誤病歷，舉出的一個個鮮活案例都說明目前電子病歷系統(tǒng)的缺陷是明顯存在的。這些缺陷也是電子病歷系統(tǒng)在發(fā)展中必須面對的問題。

　　沖突就是如此的不期而遇，在醫(yī)療質量管理委員會會議上終于發(fā)生了如下場景。

　　在會議即將結束時，話筒里傳來一位老者的聲音，“借著我最后一次參會的機會，有些話我必須要說。”

　　我的心咯噔一下，會不會又和信息化有關?

　　發(fā)言的是大外科主任，即將退休，老人家一輩子治學嚴謹，兢兢業(yè)業(yè)，桃李滿天下，在醫(yī)院享有極高威望。

　　老者環(huán)顧四周，所有委員靜靜凝望著他，很多年輕委員都是當年他的學生。

　　話筒里，老教授的聲音傳來，“我們的病歷質量是越來越差了，大段的復制粘貼，一線醫(yī)生根本不會寫病歷，也不認真觀察病人，這樣下去要不得。”“電子病歷對于臨床來說，就是倒退。”

　　一石激起千層浪，各臨床主任紛紛附和起來。

　　有的說，臨床醫(yī)生現(xiàn)在有大量病歷要寫，已經(jīng)被限制在電腦旁，根本沒有時間去床旁觀察病情;有的說，我們病歷輸入方式太原始，在其他醫(yī)院早就采用語音錄入了，方便又快捷;有的還說，門診病人入院，我們根本看不到門診各項檢查資料......

　　眼看著一場醫(yī)療質量分析會就要開成了信息化建設吐槽大會，院長趕緊出來控場，要求信息科主任把大家反映的問題都記下來，會后查明原因給出專項調查報告。

　　我靜靜地坐在那里，腦袋都蒙了，今天這是鬧哪出?帶著疑惑，會后我請教了老主任。

　　老主任有些不好意思地說：“我這不是針對你，但是現(xiàn)在的電子病歷對臨床思維的培訓沒有一點好處，醫(yī)生們都不會寫病歷了。你作為信息科主任，要重視。”

　　我不解：“臨床思維?病歷不就是忠實記錄臨床所做工作么?做我所寫的，寫我所做的。”

　　主任說：“病歷是臨床思維呈現(xiàn)的客觀載體，作為臨床診療的記錄，是整個臨床資料從收集到匯總再到病情分析的全過程。通過書寫病歷，醫(yī)生思考、分析患者的病情，找出病因，對癥治療。”

　　“但是現(xiàn)在的電子病歷，讓這個過程消失了，醫(yī)生面對的是各種模板，刪刪改改就完成了記錄，甚至粗心大意的人會出現(xiàn)很多低級錯誤，臨床醫(yī)生的基本功嚴重退化。”

思考

　　老教授痛心疾首的話語，勾起了我的探究欲望，到底什么是臨床思維，我們的信息系統(tǒng)又該如何去建設才更能將臨床思維體現(xiàn)出來?

　　通過文獻查閱，我發(fā)現(xiàn)，這種擔憂已經(jīng)成為了全行業(yè)的普遍共識，即住院電子病歷系統(tǒng)不能充分體現(xiàn)住院醫(yī)師的臨床思維及決策能力。

　　醫(yī)學大家張孝騫教授曾經(jīng)對臨床思維做了如下定義：臨床思維是對疾病現(xiàn)象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動，以認識疾病的本質。它既是重要的診斷方法，也適用于疾病的治療。

　　核心問題是，患者如何診斷和治療?因此臨床思維又劃分為診斷思維和治療思維。

　　在國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準》中對規(guī)培生的要求是：熟練并規(guī)范書寫臨床病歷,在輪轉每個必選科室時至少手寫完成2份系統(tǒng)病歷。

　　從CHIMA發(fā)布的《2021-2022年度中國醫(yī)院信息化狀況調查報告》可知，現(xiàn)在全國具有規(guī)培能力的醫(yī)院大都實施了電子病歷系統(tǒng)。而規(guī)培標準中依然要求規(guī)培生完成手寫病歷，大概也是因為大部分教授認為電子病歷缺乏臨床思維。

　　病歷書寫是臨床思維、技能操作、人文理念在文字上的體現(xiàn)。醫(yī)生從具體病例入手，發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題，從而進一步提升臨床思維和綜合應用能力。這是醫(yī)學院校對病歷書寫的要求。

　　結合規(guī)定和臨床需求，醫(yī)生在寫病歷時，需要將所涉及的信息進行匯總，在此基礎上歸納、綜合，豐富的數(shù)據(jù)可以幫助建立清晰的臨床診斷思路，對理解病例資料及做出診斷具有重要價值。通過歸納或綜合的邏輯學思維，把臨床資料轉化為可以進行判斷推理的形式。描述這些結果說明了什么問題，或代表什么意義，而不是羅列具體檢查結果。

　　要說軟件開發(fā)工程師是很懂邏輯的，信息系統(tǒng)就是建立在一系列邏輯判斷基礎上的代碼集。但是這些邏輯和臨床醫(yī)生治病救人的思維邏輯還有很大區(qū)別。電子病歷現(xiàn)在已經(jīng)打通了各業(yè)務系統(tǒng)，為臨床提供了完整且豐富的各類信息，已經(jīng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的歸集匯總功能。但是分析和總結還是由醫(yī)生完成，大量數(shù)據(jù)之間缺乏關聯(lián)性校驗，病歷的內涵質量提升尚需要各級醫(yī)生去檢查和督促等等，這些都讓臨床醫(yī)生滿是抱怨。現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)在功能設計上還是有很多不足，其實質是人腦和電腦在表達上還存在巨大差異。雖然說，當今計算機科學已經(jīng)取得了巨大進步，但是在思維模式上，計算機更強調通用性，人腦更注重個性表達，這種差異短時間難以擬合。

　　具體到病歷書寫環(huán)節(jié)，電子病歷要求能夠較好滿足管理和數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計要求，卻難以很好適應個性化要求;手寫病歷將不同醫(yī)生的特點完美呈現(xiàn)，但是在數(shù)據(jù)共享和利用上卻受限。隨著人工智能技術發(fā)展，未來電腦會更理解人腦思維，那時的系統(tǒng)也就更能貼合醫(yī)生的工作習慣，電子病歷也許會將原有紙質病歷的優(yōu)點呈現(xiàn)。

建議

　　針對目前電子病歷系統(tǒng)現(xiàn)狀，我提出如下改進建議。

　　1.系統(tǒng)應該分用戶進行數(shù)據(jù)呈現(xiàn)和提醒。在如今的互聯(lián)網(wǎng)時代，用戶的信息化體驗早已經(jīng)被技術推進到新的高度，以用戶為主的web2.0技術早已廣泛應用，程序呈現(xiàn)的功能和界面是根據(jù)不同用戶的需求和習慣所決定的。在臨床來說，常規(guī)我們按照住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師三級檢診負責制運行。住院醫(yī)師負責日常病歷書寫，電子病歷系統(tǒng)除了承擔記錄和信息匯總角色外，還應該發(fā)揮分析和校驗的功能，幫助住院醫(yī)師全面了解病情，提升其臨床思維能力;主治醫(yī)師負責質量管理、病情的決策和臨床帶教，電子病歷系統(tǒng)就應該是其忠實的數(shù)字助理，提醒重要事項，避免遺漏和差錯發(fā)生;主任醫(yī)師對于電子病歷的使用，更多是檢查督查、疑難病歷決斷、會診、科研數(shù)據(jù)收集，電子病歷就應按此需求進行功能呈現(xiàn)。只有滿足了不同用戶的需求，才能得到更多認同。

　　2.系統(tǒng)需以臨床視角重構數(shù)據(jù)采集與共享，完善病歷書寫邏輯性，使之更符合臨床診斷和治療的特點。“在匯總臨床資料基礎上，運用邏輯思維與系統(tǒng)思維，強化歸納與綜合能力，應用排除診斷法或綜合診斷法思考可能的診斷并進行鑒別，充分把握一元論、常見病和多發(fā)病優(yōu)先、器質性疾病優(yōu)先、可治性疾病優(yōu)先的原則。除主要疾病診斷以外，還需注意伴發(fā)病、合并癥、并發(fā)癥的診斷，注意現(xiàn)象和本質、主要表現(xiàn)和次要表現(xiàn)、共性與個性、局部與整體的關系”。(摘自圖書《臨床思維》，姚樹坤、張杼揚主編)這段話我原樣照搬，需要IT人員細品，感悟其中真味，產(chǎn)品自然就上檔次了。

　　現(xiàn)如今，實施電子病歷不只是信息科主導的信息化項目，而更應該是醫(yī)務部門主導的醫(yī)療質量提升的信息化項目。在建設中充分體現(xiàn)醫(yī)務部門的作用，將各科室發(fā)動起來，發(fā)揮好病歷模板的作用，平衡好公共模板和患者病情個性分析這兩者之間的關系，通過標準模板減輕住院醫(yī)師工作量，同時通過適當控制，引導住院醫(yī)師去分析資料、分析病情，培養(yǎng)臨床思維。只有大家共同參與和配合，才能做出一套適合臨床需要的病歷系統(tǒng)。

　　3.系統(tǒng)可以嵌入通用人工智能技術，實現(xiàn)邏輯推理及判斷。以ChatGPT為代表的通用大模型的出現(xiàn)，加劇了臨床對電子病歷的新期待。通過不斷對話，模型就可以理解用戶的需求，進而為其提供滿足需求的作品。這個模式讓醫(yī)生產(chǎn)生了強烈共鳴，因為醫(yī)療問診的過程就是這樣。大家自然就會想，什么時候電子病歷可以根據(jù)我們錄入的各項數(shù)據(jù)，給出一份滿足管理、醫(yī)療、醫(yī)保等各種要求的合格病歷。這也給產(chǎn)品開發(fā)商提供了一個新產(chǎn)品方向，也只有充分應用人工智能技術，電子病歷才會更像一個具備臨床思維能力的好工具。通用人工智能技術當然是未來發(fā)展的方向，也許還需要幾年的技術沉淀和積累，目前也可以把對病歷數(shù)據(jù)的利用工作做起來，利用數(shù)據(jù)來分析住院醫(yī)師書寫病歷中的問題，幫助醫(yī)師調整和優(yōu)化臨床思維。

結語

　　最近新一代醫(yī)療信息系統(tǒng)的提法盛行，新一代必然有新特征，比如和石器時代相比，青銅器時代的冶煉技術大發(fā)展，產(chǎn)生大量青銅器，使得工作效率大為提升;蒸氣機時代用蒸汽機代替了馬車，工作效率亦成倍增加。而無論是容量器還是云原生技術，目前都尚未達到讓臨床工作效率成倍提升的效果。所以就算云原生技術大量應用，也很難說就是代表了新一代醫(yī)療信息系統(tǒng)。

　　在醫(yī)療信息化行業(yè)來說，我認為第一代的標志是計算機取代了手工;第二代的標志是集成平臺取代了傳統(tǒng)的接口、視圖方式;第三代是人工智能特別是通用人工智能技術的應用，我認為才更應該是新一代醫(yī)療信息系統(tǒng)的標準特征。

　　但不管我們用的是第幾代系統(tǒng)，把手中的工具用好，把自身的能力提升才是一個互相促進，共同提升的良性發(fā)展之路。同時作為用戶也需要認識到，技術、業(yè)務、管理三者需要不斷融合發(fā)展進步，不斷形成平衡、打破平衡，從而達成自身進化。

　　作者簡介

　　黃昊，現(xiàn)任陸軍特色醫(yī)學中心信息科主任、正高級工程師，CHIMA常委，中國研究型醫(yī)院學會醫(yī)院信息化分會常務理事，中國研究型醫(yī)院學會醫(yī)院信息化分會智慧醫(yī)療專委會主任委員。