為進一步健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，加強醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫(以下簡稱“兩庫”)管理，提升監(jiān)管效能，促進基金有效使用，近日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)，并自發(fā)布之日起施行。

　　醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控是信息化時代醫(yī)保管理重要的技術手段。“兩庫”建設是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其建設質量關系到智能審核和監(jiān)控應用成效。《辦法》整體上聚焦“兩庫”建設和管理，以標準化、信息化建設為抓手，堅持公開透明，提升“兩庫”權威性、規(guī)范性、實用性。主要特點如下：

　　一是明確“兩庫”功能定位。明確醫(yī)療保障經(jīng)辦機構使用“兩庫”開展醫(yī)保費用結算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核、稽核等經(jīng)辦業(yè)務管理活動;醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機構使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關活動;鼓勵定點醫(yī)藥機構應用“兩庫”加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為。

　　二是明確基本原則和各級醫(yī)保部門工作職責。明確“兩庫”建設和管理應當遵循科學合理、多方協(xié)商、公開透明、動態(tài)完善的原則。明確國家局負責擬定“兩庫”建設和管理的規(guī)范標準，制定發(fā)布“兩庫”框架體系;省級、地市級醫(yī)療保障行政部門負責推進“兩庫”同步更新和本地化應用，可按規(guī)定增補本地化知識和規(guī)則。

　　三是明確“兩庫”的基本定義和關系、依據(jù)來源及建設程序。明確規(guī)則庫基于知識庫產(chǎn)生，必須依據(jù)對應的知識。“兩庫”建設應經(jīng)過知識搜集、規(guī)則編寫、多方論證、審核發(fā)布等程序，確保“兩庫”建設程序公平公正，內(nèi)容科學合理，取得多方共識，突出實用性。

　　四是明確“兩庫”動態(tài)調整程序和要求。動態(tài)調整包括年度調整和即時調整。原則上每年組織一次年度調整。年度調整應結合上年度“兩庫”建設、運行情況，調整前廣泛征求意見，做好調整計劃。出現(xiàn)影響“兩庫”適用性和有效性的情形時，應當啟動即時調整程序。

　　五是明確疑點信息處理程序、運行監(jiān)測評估及數(shù)據(jù)安全要求。疑點信息處理程序應包括初審、復審、監(jiān)管對象申訴、調查核實、違規(guī)處理等環(huán)節(jié)。要求各級醫(yī)療保障部門應加強監(jiān)管對象反饋信息的收集、歸類、分析，對“兩庫”運行穩(wěn)定性、有效性等開展日常監(jiān)測和年度評估。相關參與方要嚴格規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用，確保數(shù)據(jù)信息安全。

　　就推進智能審核和監(jiān)控工作，國家醫(yī)保局表示，將加快梳理“兩庫”內(nèi)容，進一步優(yōu)化“兩庫”框架結構，充分開展各方論證，廣泛征求意見后發(fā)布第一批全國統(tǒng)一的“兩庫”，并結合經(jīng)辦審核、行政監(jiān)管等在全國部署全面推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，引入大數(shù)據(jù)分析技術，在持續(xù)調整、完善和創(chuàng)新中不斷優(yōu)化豐富監(jiān)控規(guī)則，著力提升監(jiān)控規(guī)則使用價值，推動醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控落地應用、發(fā)揮實效。

　　來源：人民網(wǎng)