首 頁26、南京市衛生信息中心：基于區域衛生信息平臺的遠程醫療體系建設【CHIMA2018案例分享】
發布時間：2018-06-30
基于區域衛生信息平臺的遠程醫療體系建設
為了緩解百姓“看病難、看病貴、看病煩”的問題，按照黨中央、國務院的部署，南京市衛生信息中心積極推動“互聯網+醫療健康”，結合本地特色，基于區域衛生信息平臺，利用多種網絡通信技術建立覆蓋各級各類醫療衛生機構的遠程醫療服務體系，建設了遠程醫學會診平臺、遠程影像診斷系統、遠程臨檢診斷系統及遠程心電診斷監測系統，系統不僅可為南京及都市圈城市提供遠程會診、遠程診斷（心電、影像、檢驗）、遠程監護及遠程示教為一體的遠程醫療服務，還能服務新疆、西藏、陜西等援建對口地區。
遠程醫療系統作為南京市智慧醫療的重要組成部分，設計之初就確定了以區域衛生信息平臺為數據交互基礎，系統主索引與區域衛生信息平臺一致，確保各系統采集的數據能得到有效關聯，平臺從其他各系統采集的數據也可為遠程醫療業務開展提供輔助檢索查詢等，通過區域衛生信息平臺使區域醫療系統、數據有效串聯共享，形成完整的數據鏈，有效提高診斷的精確性。
（二）“M+1+N”業務架構
“M+1+N”的業務架構即依托多家三級醫院建立業務中心，通過統一的管理平臺（中心）進行業務調度與管理，對接區域內多家基層醫療機構。
采用“M+1+N”的業務架構和靈活的規則配置，支持任意兩家醫院或多個醫院之間在管理中心的統一調度下同時開展遠程醫療服務，在滿足遠程分級醫療的同時，還可滿足跨級醫療的需求，各醫院內部也能實現多個科室之間的專科會診和院內醫療教學培訓，實現跨區域、跨領域的業務協同。
（三）基于分級的遠程醫療服務模式
針對醫療服務的“倒三角”問題，提出了基于分級診療的遠程診斷模式，依托系統打通各級醫療機構間醫療資源及數據信息的共享交互，實現“社區-二級醫療機構-業務中心”的上下聯動、業務協同。
通過建立上下級醫院協作機制，自行開展協作：由下級醫療機構完成相關（心電、影像）檢查并提交，檢查結果按虛擬分組自動推送到對應的上級醫療機構，由上級醫療機構出具診斷報告并返回。如遇疑難復雜病例，可基于中心調度開展分級或者跨級的業務協作：下級醫療機構可將檢查傳送到遠程醫療管理平臺并提出會診請求，管理中心進行審核與預診后，將病例發往業務中心或者組織多方會診，由業務中心出具診斷報告并返回。
（四）混合式部署數據中心
針對醫療機構集中，遠程醫療相關信息資源數據量大的特點，設計集中式和分布式并存的層次化分布架構模式，也即數據中心和醫療機構本地都存放數據，用于交換和共享的部分數據存放到中心數據庫服務器，并且在數據中心也同時保留醫院本地存放數據的注冊信息，當聯網醫院需要調閱查詢的信息不在數據中心時，可以根據數據中心提供的查詢服務很方便的定位發現數據存放的醫院并調閱。
（五）影像關鍵圖抓取
CT、MRI一次掃描可產生幾百幅圖像，而生成供診斷、治療用的關鍵圖像（即用于出報告的圖像）幅數遠小于實際攝片數，為了減輕影像數據中心存儲壓力，采用抓取關鍵圖的方式：各PACS業務單元基于IHE關鍵圖模型機制實現關鍵圖標注的電子膠片業務，并將診斷中所生成的關鍵圖選擇對象同相關影像對象一同“提交并注冊”至區域影像平臺。
南京地區已經出臺了遠程醫療管理規范，正進一步推動業務細化、物價配套等政策的落地，讓大醫院大專家走近百姓生活，提升市民就醫獲得感。
基層醫療機構醫療水平有限，為保障診斷質量、提高診斷效率，必須從過程質控、結果質控、質控統計分析多角度、全方位進行，從而逐步提高基層醫療服務水平。
過程質控：對業務流程進行跟蹤管理，檢查、審核、診斷等各環節均可追溯。執行分級審核、雙向評價制度，也即診斷醫生可以對檢查給出評價打分，而檢查醫生也可以對診斷給出滿意度評價。
結果抽檢質控：由平臺對已歸檔的遠程醫療服務進行定期抽查，形成服務質量整體評價結果。
質控統計分析：利用大數據分析技術，對檢查合格率、報告響應時間、報告合格率等指標進行統計分析。
（二）政策、技術、宣傳、運營一個都不能少
首先，完善的政策是推動遠程醫療服務新型診療模式可持續開展的保障。我國早在2009年，中共中央、國務院出臺的《關于深化醫療衛生體制的改革意見》中便明確提出要“積極發展面向農村和邊遠地區的遠程醫療”，以及陸續出臺了一些遠程醫療系統建設的指導意見，為系統規范化建設提供指南。但是，遠程醫療服務的細則、項目收費標準、支付方式等方面的政策卻只有少數幾個省市出臺。就南京而言，遠程醫學會診平臺于2014年9月建成，遠程心電監測診斷中心、遠程影像診斷中心、遠程臨檢中心也相繼完成系統搭建及示范性醫療機構的接入。但由于缺乏物價收費標準、醫保支付政策，尤其是跨地域的指導性文件，醫院和專家的積極性不高，患者的診療費用未能得到分級補償解決，在一定程度上影響了遠程醫療的可操作性，也制約了遠程醫療服務的可持續發展。
其次，信息化技術是遠程醫療服務開展的重要支撐。音視頻會診畫面的連續性、清晰度，系統的穩定性、易操作性，數據的聯通與共享程度等方面的因素一定程度上決定了遠程醫療服務能否順利開展，服務質量是否有保障。南京市目前建成的四大遠程醫療信息系統均實現了與醫院內部系統的對接，以及與區域衛生信息平臺的互聯互通，也即醫生在會診過程中，可以隨時獲取患者在本市內任意一家醫療機構的診療記錄及健康檔案信息，為醫生會診提供強有力的數據支撐，但偏遠地區和信息化基礎薄弱的醫院數據信息的互聯很難實現。
再次，要讓遠程醫療服務真正得到普及，讓老百姓能打破傳統，接受遠程醫療服務這種新型的診療模式，很大程度取決于宣傳。目前對于遠程醫療的相關宣傳往往還局限在遠程會診中心的成立。科普式、深入居民的宣傳，無論是醫療機構還是政府部門開展都較少，導致患者對遠程醫療是什么，服務內容有哪些，如何申請等認知甚少、接受度差。
最后，運營就是在政策支持下，由專業人員對專家資源、業務規范、系統運行、宣傳引導等涉及的方方面面進行統籌規劃與調度，形成遠程醫療產業化發展。
（二）探索多種服務模式，因地制宜的開展服務。按照業務模式來分類，遠程醫療可分為：遠程診斷、遠程會診、遠程監護和遠程教學等。南京市在都市圈城市一體化醫療協作以及對口援建工作方面，將根據不同城市、不同區域醫療資源的分布及患者的需求，有組織、有針對性的逐步推進遠程醫療的對接覆蓋和應用普及。
（三）探索大數據分析與應用。通過四個遠程醫療中心的建設，目前我們已經累積了豐富的數據資源，下一步將針對不同地域間病種成因及治療措施等開展大數據分析及應用方面的探索，使數據產生價值，回饋推動醫療行業發展，為個體化精準醫療提供依據。
一、概要
“看病難、看病貴、看病煩”已成為大多數人就醫的普遍體驗，究其原因，主要是我國醫療衛生事業發展存在著醫療資源總量不足、資源配置不均衡等問題。從全國來看，優質醫療資源相對集中在發達地區和大城市；就城市而言，優質醫療資源也主要集中在城市中心和大醫院，邊遠地區及基層醫療衛生資源嚴重不足。為了得到更好的診治，患者只能長途勞頓到大城市，無疑增加了醫療成本和看病的繁瑣。為了緩解百姓“看病難、看病貴、看病煩”的問題，按照黨中央、國務院的部署，南京市衛生信息中心積極推動“互聯網+醫療健康”，結合本地特色，基于區域衛生信息平臺，利用多種網絡通信技術建立覆蓋各級各類醫療衛生機構的遠程醫療服務體系，建設了遠程醫學會診平臺、遠程影像診斷系統、遠程臨檢診斷系統及遠程心電診斷監測系統，系統不僅可為南京及都市圈城市提供遠程會診、遠程診斷（心電、影像、檢驗）、遠程監護及遠程示教為一體的遠程醫療服務，還能服務新疆、西藏、陜西等援建對口地區。
二、關鍵技術
（一）基于區域衛生信息平臺實現數據交互遠程醫療系統作為南京市智慧醫療的重要組成部分，設計之初就確定了以區域衛生信息平臺為數據交互基礎，系統主索引與區域衛生信息平臺一致，確保各系統采集的數據能得到有效關聯，平臺從其他各系統采集的數據也可為遠程醫療業務開展提供輔助檢索查詢等，通過區域衛生信息平臺使區域醫療系統、數據有效串聯共享，形成完整的數據鏈，有效提高診斷的精確性。
（二）“M+1+N”業務架構
“M+1+N”的業務架構即依托多家三級醫院建立業務中心，通過統一的管理平臺（中心）進行業務調度與管理，對接區域內多家基層醫療機構。
采用“M+1+N”的業務架構和靈活的規則配置，支持任意兩家醫院或多個醫院之間在管理中心的統一調度下同時開展遠程醫療服務，在滿足遠程分級醫療的同時，還可滿足跨級醫療的需求，各醫院內部也能實現多個科室之間的專科會診和院內醫療教學培訓，實現跨區域、跨領域的業務協同。
（三）基于分級的遠程醫療服務模式
針對醫療服務的“倒三角”問題，提出了基于分級診療的遠程診斷模式，依托系統打通各級醫療機構間醫療資源及數據信息的共享交互，實現“社區-二級醫療機構-業務中心”的上下聯動、業務協同。
通過建立上下級醫院協作機制，自行開展協作：由下級醫療機構完成相關（心電、影像）檢查并提交，檢查結果按虛擬分組自動推送到對應的上級醫療機構，由上級醫療機構出具診斷報告并返回。如遇疑難復雜病例，可基于中心調度開展分級或者跨級的業務協作：下級醫療機構可將檢查傳送到遠程醫療管理平臺并提出會診請求，管理中心進行審核與預診后，將病例發往業務中心或者組織多方會診，由業務中心出具診斷報告并返回。
（四）混合式部署數據中心
針對醫療機構集中，遠程醫療相關信息資源數據量大的特點，設計集中式和分布式并存的層次化分布架構模式，也即數據中心和醫療機構本地都存放數據，用于交換和共享的部分數據存放到中心數據庫服務器，并且在數據中心也同時保留醫院本地存放數據的注冊信息，當聯網醫院需要調閱查詢的信息不在數據中心時，可以根據數據中心提供的查詢服務很方便的定位發現數據存放的醫院并調閱。
（五）影像關鍵圖抓取
CT、MRI一次掃描可產生幾百幅圖像，而生成供診斷、治療用的關鍵圖像（即用于出報告的圖像）幅數遠小于實際攝片數，為了減輕影像數據中心存儲壓力，采用抓取關鍵圖的方式：各PACS業務單元基于IHE關鍵圖模型機制實現關鍵圖標注的電子膠片業務，并將診斷中所生成的關鍵圖選擇對象同相關影像對象一同“提交并注冊”至區域影像平臺。
三、應用成效
南京市依托南京鼓樓醫院、江蘇省人民醫院、南京市第一醫院等大型三甲醫療機構建成了遠程醫學會診、影像診斷、心電診斷監測、臨檢診斷四大中心平臺。目前，遠程醫學會診平臺已連接了江蘇省人民醫院、南京市兒童醫院、南京腦科醫院、溧水區人民醫院、高淳區人民醫院、濱湖社區衛生服務中心、新疆伊寧市人民醫院、西藏墨竹工卡縣醫院、重慶三峽中心醫院等在內的17家醫療機構，形成了既有綜合又有專科特色的遠程診療服務體系，在援建對口方面為新疆、西藏兩地義務會診達60余次，有效解決了派駐援助醫療組無法做到多而全的現狀，任何地域限制都可通過“互聯網+”迎刃而解，甚至為非洲的桑給巴爾提供遠程醫療援助。遠程影像診斷中心于2018年4月20日在鼓樓醫院正式掛牌，同時南京市二級醫療機構如雨花臺區小行醫院、六合人民醫院等設立了多個影像診斷分區中心，已接入的各級各類醫療機構達124家。遠程心電診斷監測中心也覆蓋了南京市一半以上的區醫院和社區衛生服務中心，并對接南京都市圈城市，如馬鞍山醫療集團、鎮江市第四人民醫院、揚州市第一人民醫院、儀征市人民醫院，形成跨區域的業務協作。上傳遠程臨檢診斷中心的檢驗檢查報告量達700余萬份，患者可以通過網站、微信、自助服務終端等途徑調閱檢驗檢查報告及實現跨院打印。南京地區已經出臺了遠程醫療管理規范，正進一步推動業務細化、物價配套等政策的落地，讓大醫院大專家走近百姓生活，提升市民就醫獲得感。
四、經驗教訓
（一）系統必須具備有效的質控手段基層醫療機構醫療水平有限，為保障診斷質量、提高診斷效率，必須從過程質控、結果質控、質控統計分析多角度、全方位進行，從而逐步提高基層醫療服務水平。
過程質控：對業務流程進行跟蹤管理，檢查、審核、診斷等各環節均可追溯。執行分級審核、雙向評價制度，也即診斷醫生可以對檢查給出評價打分，而檢查醫生也可以對診斷給出滿意度評價。
結果抽檢質控：由平臺對已歸檔的遠程醫療服務進行定期抽查，形成服務質量整體評價結果。
質控統計分析：利用大數據分析技術，對檢查合格率、報告響應時間、報告合格率等指標進行統計分析。
（二）政策、技術、宣傳、運營一個都不能少
首先，完善的政策是推動遠程醫療服務新型診療模式可持續開展的保障。我國早在2009年，中共中央、國務院出臺的《關于深化醫療衛生體制的改革意見》中便明確提出要“積極發展面向農村和邊遠地區的遠程醫療”，以及陸續出臺了一些遠程醫療系統建設的指導意見，為系統規范化建設提供指南。但是，遠程醫療服務的細則、項目收費標準、支付方式等方面的政策卻只有少數幾個省市出臺。就南京而言，遠程醫學會診平臺于2014年9月建成，遠程心電監測診斷中心、遠程影像診斷中心、遠程臨檢中心也相繼完成系統搭建及示范性醫療機構的接入。但由于缺乏物價收費標準、醫保支付政策，尤其是跨地域的指導性文件，醫院和專家的積極性不高，患者的診療費用未能得到分級補償解決，在一定程度上影響了遠程醫療的可操作性，也制約了遠程醫療服務的可持續發展。
其次，信息化技術是遠程醫療服務開展的重要支撐。音視頻會診畫面的連續性、清晰度，系統的穩定性、易操作性，數據的聯通與共享程度等方面的因素一定程度上決定了遠程醫療服務能否順利開展，服務質量是否有保障。南京市目前建成的四大遠程醫療信息系統均實現了與醫院內部系統的對接，以及與區域衛生信息平臺的互聯互通，也即醫生在會診過程中，可以隨時獲取患者在本市內任意一家醫療機構的診療記錄及健康檔案信息，為醫生會診提供強有力的數據支撐，但偏遠地區和信息化基礎薄弱的醫院數據信息的互聯很難實現。
再次，要讓遠程醫療服務真正得到普及，讓老百姓能打破傳統，接受遠程醫療服務這種新型的診療模式，很大程度取決于宣傳。目前對于遠程醫療的相關宣傳往往還局限在遠程會診中心的成立。科普式、深入居民的宣傳，無論是醫療機構還是政府部門開展都較少，導致患者對遠程醫療是什么，服務內容有哪些，如何申請等認知甚少、接受度差。
最后，運營就是在政策支持下，由專業人員對專家資源、業務規范、系統運行、宣傳引導等涉及的方方面面進行統籌規劃與調度，形成遠程醫療產業化發展。
五、下一步發展計劃
（一）進一步落實相關政策。結合貴州省人社廳下發《關于將遠程醫療服務項目納入基本醫療保險基金支付有關問題的通知》和四川省發布《四川省省級公立醫療機構互聯網醫療服務項目價格表》，江蘇省暨南京市正積極開展遠程醫療服務項目及定價的相關調研工作，協調和推進相關部門落實政策。（二）探索多種服務模式，因地制宜的開展服務。按照業務模式來分類，遠程醫療可分為：遠程診斷、遠程會診、遠程監護和遠程教學等。南京市在都市圈城市一體化醫療協作以及對口援建工作方面，將根據不同城市、不同區域醫療資源的分布及患者的需求，有組織、有針對性的逐步推進遠程醫療的對接覆蓋和應用普及。
（三）探索大數據分析與應用。通過四個遠程醫療中心的建設，目前我們已經累積了豐富的數據資源，下一步將針對不同地域間病種成因及治療措施等開展大數據分析及應用方面的探索，使數據產生價值，回饋推動醫療行業發展，為個體化精準醫療提供依據。
