“王阿姨，您最近有點(diǎn)兒氣血不足吧？”從醫(yī)藥箱里取出聽(tīng)診器和血壓測(cè)量?jī)x，呂常鑫俯下身子，一邊給王玉鳳做檢查，一邊耐心地為王玉鳳分析病情，講解注意事項(xiàng)，指導(dǎo)服用藥物。

“王阿姨，檢查來(lái)看，你肝氣不舒，還心慌，你按照我這個(gè)處方開(kāi)點(diǎn)藥，能夠改善心肌缺血。”說(shuō)著，呂常鑫把一張剛寫(xiě)好的處方遞到王玉鳳手中。

呂常鑫是長(zhǎng)春市南關(guān)區(qū)長(zhǎng)通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一名家庭醫(yī)生。74歲的王玉鳳是一名心梗患者，也是長(zhǎng)通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的簽約“客戶(hù)”。呂常鑫和團(tuán)隊(duì)成員全科醫(yī)生鄭嫄嫄、護(hù)士長(zhǎng)裴雪，經(jīng)常來(lái)到王玉鳳家中為老人提供幫助。

簽約家庭醫(yī)生，使民眾享有個(gè)性化健康服務(wù)成為可能，針對(duì)個(gè)體的無(wú)病預(yù)防、慢病管控、疾病診療也更加精準(zhǔn)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正在為“分級(jí)診療”打開(kāi)突破口。長(zhǎng)春市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，截至2020年底，長(zhǎng)春市760余萬(wàn)總?cè)丝?不含公主嶺市)中，完成家庭醫(yī)生簽約居民284萬(wàn)人，重點(diǎn)人群簽約率約68.4%。

家庭醫(yī)生是指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的臨床醫(yī)師或全科醫(yī)師。通過(guò)簽約的方式，家庭醫(yī)生與轄區(qū)居民建立長(zhǎng)期的、穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理服務(wù)。

生病了，一個(gè)電話(huà)，家庭醫(yī)生就會(huì)立刻上門(mén)。一邊看病，一邊聊天，醫(yī)生和患者就像老朋友。醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)了“私人訂制”。

“這家庭醫(yī)生就像是我的健康管家，看病方便了，配藥也省心了。”王玉鳳說(shuō)。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容選配成員，包括一名全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、一名護(hù)士、一名公共衛(wèi)生醫(yī)師等。根據(jù)簽約居民不同的需求，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民的健康進(jìn)行分類(lèi)管理，包括基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)約和轉(zhuǎn)診服務(wù)以及個(gè)性化健康管理服務(wù)。

疾病預(yù)防、健康管理等是家庭醫(yī)生的“分內(nèi)事”，他們經(jīng)常到社區(qū)甚至居民家中宣講健康知識(shí)，提供體檢服務(wù)。家庭醫(yī)生在日常工作中或入戶(hù)服務(wù)時(shí)，便可以和居民進(jìn)行簽約，居民也可以通過(guò)手機(jī)“吉林家庭醫(yī)生小程序”主動(dòng)向家庭醫(yī)生發(fā)起簽約申請(qǐng)。

長(zhǎng)春市南關(guān)區(qū)長(zhǎng)通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黨支部書(shū)記彰斗斗說(shuō)，該社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要推廣的是基礎(chǔ)服務(wù)包，包括給居民建立健康檔案，免費(fèi)接受居民的健康咨詢(xún)，提供健康知識(shí)講座，發(fā)放健康教育資料等內(nèi)容。同時(shí)，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性疾病人群進(jìn)行用藥指導(dǎo)和隨訪(fǎng)服務(wù)。

借助創(chuàng)新社會(huì)管理平臺(tái)，2011年起，長(zhǎng)春市南關(guān)區(qū)便開(kāi)展了家庭醫(yī)生“網(wǎng)格化管理、組團(tuán)式服務(wù)”。結(jié)合行政社區(qū)的網(wǎng)格化，南關(guān)區(qū)對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行“分片包干”式的管理。目前由全科醫(yī)師、全科護(hù)士、公衛(wèi)人員組成的家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，已覆蓋了該區(qū)611個(gè)網(wǎng)格。

在長(zhǎng)春市大力推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作中，“朝陽(yáng)家醫(yī)模式”也是頗受認(rèn)可的創(chuàng)新模式之一。

“現(xiàn)在醫(yī)生每個(gè)月都會(huì)來(lái)我家兩三次，為我檢查身體，指導(dǎo)用藥，還叮囑我日常生活飲食上的注意事項(xiàng)。”今年77歲的齊淑云是朝陽(yáng)區(qū)南湖新村小區(qū)的居民，十多年前老人患上了類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，雙手指關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，嚴(yán)重影響了她的日常生活。

自從與南湖第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂了家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議后，齊淑云一個(gè)電話(huà)，醫(yī)生就上門(mén)來(lái)看病。漸漸地，齊淑云還在簽約服務(wù)中增加了特色中醫(yī)服務(wù)包，如今，她多年的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎得到了很好的治療和緩解，家庭醫(yī)生為她解決了大難題。

“轄區(qū)居民和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約，可以享有免費(fèi)的基礎(chǔ)服務(wù)包，我們還推出了包含中醫(yī)藥特色服務(wù)在內(nèi)的有償服務(wù)包，從初級(jí)包幾十塊錢(qián)到高級(jí)包百余塊錢(qián)不等。”長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)南湖第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)李娜告訴記者，有償服務(wù)包根據(jù)不同人群類(lèi)型提供不同服務(wù)項(xiàng)目，簽約居民只需支付服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中的部分費(fèi)用，便可享受超值服務(wù)。

據(jù)長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任張智慧介紹，2014年，朝陽(yáng)區(qū)在吉林省率先實(shí)施了以家庭醫(yī)生契約式服務(wù)為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，2016年，朝陽(yáng)區(qū)率先在長(zhǎng)春市開(kāi)創(chuàng)試點(diǎn)，打破了社區(qū)間的網(wǎng)格化管理，實(shí)施開(kāi)展自由選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的契約式服務(wù)。同時(shí)，該區(qū)也是吉林省內(nèi)首家開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核工作的地區(qū)，建立了以簽約數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿(mǎn)意度等為核心的簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系。目前該區(qū)23萬(wàn)人擁有了自己的家庭醫(yī)生。

健康關(guān)口前移，家庭醫(yī)生簽約也開(kāi)始從治病向“治未病”轉(zhuǎn)變。結(jié)合轄區(qū)居民的實(shí)際需求，該區(qū)研發(fā)出一些具有特色的團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容。“比如幫助轄區(qū)內(nèi)簽約居民制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)餐食譜，組織活動(dòng)，指導(dǎo)科學(xué)健身等。”張智慧說(shuō)。

促進(jìn)大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)生“下沉”，才能讓民眾在治病保健方面得到實(shí)實(shí)在在的益處。為了提升社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和方便轄區(qū)居民就診，朝陽(yáng)區(qū)同區(qū)內(nèi)的吉大一院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、吉林省腫瘤醫(yī)院、吉林省醫(yī)院等多家三甲醫(yī)院建立健康聯(lián)盟，互相簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)上級(jí)醫(yī)院下沉社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生上派上級(jí)醫(yī)院的良好循環(huán)模式。

目前朝陽(yáng)區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)有60個(gè)，團(tuán)隊(duì)成員366名，全科醫(yī)生178名。“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式已悄然形成。

據(jù)長(zhǎng)春市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，早在2010年，借著基本公共衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，長(zhǎng)春市就在5個(gè)主城區(qū)進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的探索嘗試，服務(wù)內(nèi)容是基本公共衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)對(duì)象主要為建檔的轄區(qū)居民中重點(diǎn)人群。而后，家庭醫(yī)生試點(diǎn)遍地開(kāi)花，這其中就包括南關(guān)區(qū)家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理模式，“朝陽(yáng)家醫(yī)模式”，還有綠園區(qū)普陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“家庭醫(yī)生工作站”等。

“分級(jí)診療”是中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已成為落實(shí)分級(jí)診療制度的主要途徑，建立完善的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度不僅有望打通分級(jí)診療的“任督二脈”，更有助于滿(mǎn)足民眾對(duì)長(zhǎng)期、連續(xù)健康照護(hù)服務(wù)的需求。“家庭醫(yī)生既緩解了大醫(yī)院人滿(mǎn)為患的困境，減少小病大治，有效節(jié)約了醫(yī)療資源，也大大方便了人們的看病就醫(yī)。”長(zhǎng)春市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。

據(jù)介紹，接下來(lái)，長(zhǎng)春市將進(jìn)一步做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，一方面細(xì)化簽約服務(wù)內(nèi)容，對(duì)不同人群實(shí)行分類(lèi)管理、精準(zhǔn)服務(wù)，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合轄區(qū)內(nèi)人群結(jié)構(gòu)和不同健康需求，設(shè)計(jì)適宜的個(gè)性化簽約服務(wù)包。另一方面優(yōu)化簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，將疾控部門(mén)人員納入家醫(yī)團(tuán)隊(duì)中，提高疾病預(yù)防控制能力，引導(dǎo)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中級(jí)以上職稱(chēng)的在職或退休醫(yī)師，加入到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，為簽約群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。