隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和信息技術(shù)的突飛猛進(jìn)，“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”在醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，患者掛號(hào)、繳費(fèi)多已實(shí)現(xiàn)電子化，而獲取醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)卻仍需在人工窗口排隊(duì)打印，成為結(jié)算服務(wù)環(huán)節(jié)的瓶頸。2019年，財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)療保障局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于全面推行醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理改革的通知》，明確提出要在2020年底前全面推行醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理改革，推廣運(yùn)用醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（以下簡稱“瑞金醫(yī)院”）作為醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)改革試點(diǎn)醫(yī)院之一，率先探索并開展醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)的實(shí)施應(yīng)用，并于2020年4月26日成功開具上海市首張醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)，并進(jìn)一步在門急診、住院以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院全面啟用醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)。本文以瑞金醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)改革的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)為出發(fā)點(diǎn)，探討醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)的優(yōu)勢和改革的必要性，并剖析改革存在的困難，為醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)在全國推廣提供實(shí)踐借鑒。

1.1 排隊(duì)等候時(shí)間長，影響患者就醫(yī)體驗(yàn)

“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”的普及為患者帶來了高效、便捷的掛號(hào)和結(jié)算服務(wù)，門診患者可通過微信、支付寶、云閃付等電子支付方式進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)并結(jié)算，住院患者可利用床邊機(jī)器人在病房直接結(jié)算住院費(fèi)用。但結(jié)算之后患者仍需前往人工收費(fèi)窗口排隊(duì)獲取醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)以及收費(fèi)明細(xì)，就醫(yī)便捷度大打折扣。因此，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、結(jié)算以及電子票據(jù)交付全流程電子化的需求日益迫切。

1.2 紙質(zhì)票據(jù)成本高，制約醫(yī)院管理效率

首先，患者掛號(hào)、檢查、開藥等都會(huì)產(chǎn)生票據(jù)。2019年，瑞金醫(yī)院在申購、存儲(chǔ)紙質(zhì)票據(jù)方面的直接成本達(dá)幾十萬元，且業(yè)務(wù)量越大，紙質(zhì)票據(jù)在打印、管理、存儲(chǔ)等各環(huán)節(jié)所耗費(fèi)的成本也會(huì)隨之增長。此外，紙質(zhì)票據(jù)管理需要更多的人力成本。以瑞金醫(yī)院的紙質(zhì)票據(jù)管理流程為例，打印紙質(zhì)票據(jù)需要開設(shè)更多的人工收費(fèi)窗口，還需設(shè)專人負(fù)責(zé)票據(jù)的申領(lǐng)、登記、分發(fā)、核銷和銷毀等票據(jù)管理工作，不僅相關(guān)成本高，還在一定程度上制約了票據(jù)使用管理效率。

1.3 虛假票據(jù)難杜絕，加大政府監(jiān)管難度

一方面，盡管紙質(zhì)醫(yī)療票據(jù)的印制由財(cái)政部門監(jiān)制，并由被授權(quán)的印刷單位印制，但由于使用量大，印制的紙質(zhì)票據(jù)防偽性能較弱，且全國各地紙質(zhì)醫(yī)療票據(jù)的格式并不統(tǒng)一，異地醫(yī)保部門工作人員很難辨別票據(jù)真?zhèn)?，?dǎo)致不法分子利用虛假票據(jù)騙取醫(yī)保資金的案件時(shí)有發(fā)生。另一方面，由于紙質(zhì)醫(yī)療票據(jù)數(shù)量極大，政府部門對(duì)票據(jù)的監(jiān)管只能采取抽查的方式，不利于政府部門實(shí)現(xiàn)對(duì)票據(jù)的高效監(jiān)管。

2.1 信息系統(tǒng)升級(jí)，多系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通

為了保證醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)電子化改革的順利實(shí)施，瑞金醫(yī)院在上海市財(cái)政局、上海市衛(wèi)生健康委、上海市醫(yī)療保障局的大力支持下，聯(lián)合醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心和第三方技術(shù)公司對(duì)HIS系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)、開發(fā)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理系統(tǒng)，并與財(cái)政部查驗(yàn)管理平臺(tái)之間建立連接端口，確保各系統(tǒng)之間信息數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。

醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理系統(tǒng)內(nèi)連HIS系統(tǒng)，外接財(cái)政部查驗(yàn)管理平臺(tái)，全面覆蓋電子票據(jù)的申領(lǐng)、開具、核驗(yàn)、管理、傳輸、查詢、存儲(chǔ)等業(yè)務(wù)。電子票據(jù)號(hào)段由財(cái)政部門通過醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理系統(tǒng)的財(cái)政端，根據(jù)醫(yī)院申請信息，批準(zhǔn)發(fā)放至醫(yī)院端，再通過HIS系統(tǒng)分配給各收費(fèi)工作人員或自助結(jié)算終端；患者繳費(fèi)結(jié)算后，HIS系統(tǒng)向醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理系統(tǒng)的醫(yī)院端發(fā)出開票指令，醫(yī)院端生成開票信息并經(jīng)財(cái)政端核驗(yàn)無誤后，再向患者開具電子發(fā)票。各系統(tǒng)彼此形成閉環(huán)管理，電子票據(jù)信息在各系統(tǒng)間相互核驗(yàn)，確保電子票據(jù)的真實(shí)性、唯一性和準(zhǔn)確性，為醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)入賬及歸檔奠定了基礎(chǔ)（圖1）。

圖1 電子票據(jù)生成與開具

2.2 業(yè)務(wù)流程再造，實(shí)現(xiàn)電子化閉環(huán)管理

根據(jù)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)的管理要求，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的門急診、住院以及互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行改造，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、結(jié)算、電子票據(jù)交付全流程電子化閉環(huán)管理。有效解決取票效率低、票據(jù)易丟失、票面信息易損壞、虛假票據(jù)防范難等問題。

2.2.1 電子票據(jù)開具與交付。患者通過移動(dòng)終端、自助機(jī)具、人工窗口等方式結(jié)算后，HIS系統(tǒng)向醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理系統(tǒng)發(fā)出結(jié)算成功的指令并自動(dòng)開具電子票據(jù)。為提高電子票據(jù)交付便捷度，醫(yī)院為患者提供了多種取票渠道：在人工窗口繳費(fèi)結(jié)算時(shí)，通過掃描紙質(zhì)告知單上的二維碼獲取票據(jù)；通過診間、自助機(jī)或者床邊機(jī)器人結(jié)算時(shí)，在電子屏幕上顯示取票二維碼，供患者獲取電子票據(jù)以及繳費(fèi)明細(xì)；通過手機(jī)終端付費(fèi)結(jié)算后，電子票據(jù)會(huì)自動(dòng)推送到手機(jī)客戶端，患者可隨時(shí)隨地通過手機(jī)客戶端進(jìn)行查詢或下載；此外，患者繳納住院預(yù)交金后，預(yù)交款憑證也以電子票據(jù)的形式展示給患者，便于票據(jù)的統(tǒng)一保管?；颊呖赏ㄟ^小程序的電子票夾或者醫(yī)院提供的報(bào)告打印自助機(jī)查詢、打印電子票據(jù)。

2.2.2 電子票據(jù)查驗(yàn)與報(bào)銷。每張醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)在系統(tǒng)后臺(tái)都有醫(yī)院和財(cái)政部門的電子簽名，防偽能力較強(qiáng)，患者可在財(cái)政部查驗(yàn)網(wǎng)站輸入電子票據(jù)信息，查驗(yàn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)真?zhèn)巍８鶕?jù)財(cái)政部、國家檔案局發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范電子會(huì)計(jì)憑證報(bào)銷入賬歸檔的通知》，財(cái)政電子票據(jù)可作為單位財(cái)務(wù)收支和會(huì)計(jì)核算的原始憑證，與紙質(zhì)票據(jù)具有同等法律效用，患者憑真實(shí)有效的電子發(fā)票即可進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。

2.2.3 退費(fèi)票據(jù)處理。由于退費(fèi)需要驗(yàn)證電子票據(jù)是否已完成醫(yī)療業(yè)務(wù)，因此，患者需要到指定窗口辦理退費(fèi)業(yè)務(wù)。收費(fèi)人員根據(jù)患者提供的票據(jù)二維碼及相關(guān)信息，通過HIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)查看票據(jù)所記載的醫(yī)療業(yè)務(wù)完成狀態(tài)，只有醫(yī)療業(yè)務(wù)未完成的票據(jù)才能進(jìn)入退費(fèi)流程。退費(fèi)所生成的紅字沖正電子票據(jù)直接與原票據(jù)相關(guān)聯(lián)，其中，部分退費(fèi)的電子票據(jù)先全額紅字沖正，再根據(jù)正確的金額重新開具電子票據(jù)。

2.3 加強(qiáng)內(nèi)部控制，保證電子票據(jù)合法合規(guī)

電子票據(jù)是醫(yī)院資金收取、收入核算的重要依據(jù)，因此醫(yī)院在信息系統(tǒng)升級(jí)以及業(yè)務(wù)流程改造的同時(shí)，也加強(qiáng)了對(duì)電子票據(jù)的內(nèi)部控制管理。HIS系統(tǒng)以及醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理系統(tǒng)每日生成對(duì)賬單并相互核對(duì)，有利于醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)并掌握票據(jù)使用情況，解決醫(yī)院內(nèi)部紙質(zhì)票據(jù)對(duì)賬難、易出錯(cuò)、稽核難等問題，加強(qiáng)財(cái)務(wù)規(guī)范和內(nèi)部監(jiān)管，保證收入的安全完整。

2.4 注重宣傳推廣，實(shí)現(xiàn)電子票據(jù)無縫銜接

為提高社會(huì)公眾對(duì)電子票據(jù)的認(rèn)可度和接受度，一方面，醫(yī)院通過報(bào)紙、期刊、支付寶、微信等媒介向大眾普及電子票據(jù)改革相關(guān)內(nèi)容，并通過與患者面對(duì)面交流等方式，加強(qiáng)對(duì)電子票據(jù)相關(guān)優(yōu)勢和使用方法的宣傳；另一方面，醫(yī)院還安排志愿者在自助機(jī)旁進(jìn)行電子票據(jù)的知識(shí)宣講及操作引導(dǎo)，幫助患者順利獲取電子票據(jù)。

3.1 提升患者就醫(yī)便捷度

電子票據(jù)打通了智慧醫(yī)療的“最后一公里”。實(shí)施醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)電子化改革后，門急診患者掛號(hào)、繳費(fèi)、取票全流程均可通過手機(jī)、自助機(jī)或診間結(jié)算完成，無需為獲取醫(yī)療票據(jù)再次排隊(duì)；醫(yī)院APP及床邊機(jī)器人為住院患者提供“一站式服務(wù)”，讓其在病房內(nèi)即可實(shí)現(xiàn)預(yù)繳費(fèi)用、出院結(jié)賬、獲取電子發(fā)票及收費(fèi)明細(xì)等；互聯(lián)網(wǎng)患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的線上醫(yī)保支付及電子票據(jù)功能，足不出戶就能看病拿藥，真正做到“讓數(shù)據(jù)多跑腿，讓患者少跑腿”。為解決無身份信息以及開通綠色通道進(jìn)行緊急救治的患者無法通過輸入個(gè)人身份信息獲取電子票據(jù)的問題，醫(yī)院考慮并采用了特殊的窗口后臺(tái)服務(wù)功能，患者或家屬在通過相關(guān)審核程序后，可在微信公眾號(hào)取票模塊中進(jìn)行查詢并取票。如此設(shè)計(jì)綜合考慮了電子票據(jù)的多場景運(yùn)用，進(jìn)一步提升了電子票據(jù)的可及性。由此可見，電子票據(jù)改革與醫(yī)院現(xiàn)有的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了1＋1＞2的效果，其出票速度快、準(zhǔn)確率高以及覆蓋全面等特點(diǎn)大大提升了患者就醫(yī)體驗(yàn)及滿意度。

3.2 提高財(cái)務(wù)管理工作效率

3.2.1 提高醫(yī)療票據(jù)處理效率。電子票據(jù)具有自動(dòng)分配號(hào)段、自動(dòng)核對(duì)賬單以及無紙化等特點(diǎn)，減少了人工參與的環(huán)節(jié)，將會(huì)計(jì)人員從醫(yī)療票據(jù)的申領(lǐng)、開具、保管、審核等工作中解放出來，提高醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的處理效率，進(jìn)而提高醫(yī)院整體運(yùn)營效率。

3.2.2 降低票據(jù)管理成本。推行醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)可以節(jié)約票據(jù)購買及存儲(chǔ)成本，提高醫(yī)院無紙化管理水平。此外，紙質(zhì)票據(jù)傳遞、整理、保管和銷毀等環(huán)節(jié)所需的人力成本也大大減少。

3.2.3 實(shí)現(xiàn)票據(jù)防偽電子化。電子票據(jù)采用全國統(tǒng)一編碼和統(tǒng)一防偽技術(shù)，每張電子票據(jù)都具有醫(yī)院和財(cái)政雙重電子簽名認(rèn)證，并支持在線查詢和真?zhèn)悟?yàn)證，杜絕了不法分子胡亂篡改或印刷假票的風(fēng)險(xiǎn)，使收費(fèi)票據(jù)的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和使用安全性得到保障。

3.3 簡化患者醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)

醫(yī)療票據(jù)是醫(yī)事服務(wù)及相關(guān)報(bào)銷的重要憑證，對(duì)于需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或者異地醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的患者來說，電子票據(jù)可以增加其報(bào)銷的便利性?；颊呔驮\結(jié)算后所獲取的電子票據(jù)可隨時(shí)在移動(dòng)端進(jìn)行查詢、發(fā)送至個(gè)人郵箱并進(jìn)行打印。電子票據(jù)與紙質(zhì)票據(jù)有同等法律效力，保險(xiǎn)公司及各地報(bào)銷部門可通過財(cái)政部全國財(cái)政電子票據(jù)查驗(yàn)平臺(tái)進(jìn)行票據(jù)查驗(yàn)及驗(yàn)真，患者無需為提供發(fā)票及費(fèi)用證明等資料多次往返醫(yī)院與報(bào)銷部門，一定程度上減輕了患者的負(fù)擔(dān)。

3.4 便于財(cái)政部門全過程監(jiān)管醫(yī)療票據(jù)

醫(yī)院開具的電子票據(jù)通過醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)信息管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)反饋到財(cái)政監(jiān)管部門，做到“財(cái)政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者拿到的是同一張票據(jù)”，打破了票據(jù)信息不同步的困局，建立了醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)信息共享和應(yīng)用機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了財(cái)政監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)療票據(jù)的全程監(jiān)控，進(jìn)一步推動(dòng)了“源頭可溯、全程可控、風(fēng)險(xiǎn)可防、責(zé)任可究、公眾可查”的新型財(cái)政電子票據(jù)管理模式創(chuàng)建工作，有效提升了財(cái)政票據(jù)管理水平。

3.5 電子票據(jù)助力智慧醫(yī)療快速發(fā)展

醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)雖然只是最基礎(chǔ)的付費(fèi)憑證，卻可以傳遞大量信息。第一，財(cái)政部門可根據(jù)票據(jù)的使用情況掌握醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，有助于推動(dòng)全面預(yù)算管理以及制定財(cái)政補(bǔ)償政策；第二，衛(wèi)生健康主管部門可根據(jù)電子票據(jù)的數(shù)據(jù)多維度分析醫(yī)療收入構(gòu)成、患者負(fù)擔(dān)、耗材和藥品使用情況，并根據(jù)分析結(jié)果進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為；第三，醫(yī)療保障部門可通過電子票據(jù)及時(shí)了解患者的就診信息以及醫(yī)院采購藥品耗材的情況，以便更合理地支付結(jié)算醫(yī)保經(jīng)費(fèi)。通過電子票據(jù)所傳達(dá)出的信息，可在一定程度上提升公共醫(yī)療管理系統(tǒng)信息化水平，助力智慧醫(yī)療發(fā)展。

4.1 電子票據(jù)在部分城市接受度不高，影響異地報(bào)銷

目前，全國并未實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院電子票據(jù)全覆蓋，各省市醫(yī)保系統(tǒng)間也尚未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，部分城市仍以紙質(zhì)票據(jù)作為唯一的報(bào)銷憑證，給患者報(bào)銷帶來不便。因此，還需各省市醫(yī)保、財(cái)政部門跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)合作，盡快實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互通互認(rèn)，為電子票據(jù)在全國的推廣奠定基礎(chǔ)。

4.2 異地就醫(yī)存在“一票多報(bào)”現(xiàn)象，難以有效控制

由于電子票據(jù)可以無限次下載打印，勢必會(huì)出現(xiàn)多報(bào)、誤報(bào)現(xiàn)象。為了從根源上杜絕“一票多報(bào)”，有必要建立信息共享機(jī)制，將醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理系統(tǒng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，醫(yī)保部門在系統(tǒng)中輸入電子票據(jù)號(hào)后即可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)查重，有效解決跨區(qū)域重復(fù)報(bào)銷的問題。

4.3 會(huì)計(jì)人員面臨轉(zhuǎn)型

電子票據(jù)在醫(yī)院的推廣加快了財(cái)務(wù)信息化的發(fā)展，低復(fù)雜度、高重復(fù)率、流程化的工作被信息技術(shù)替代是大勢所趨，會(huì)計(jì)人員轉(zhuǎn)型已迫在眉睫。因此，會(huì)計(jì)人員需要轉(zhuǎn)變工作思維，以“業(yè)財(cái)融合”為契機(jī)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾硇蜁?huì)計(jì)人才，深度融合業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)并挖掘其背后的價(jià)值，為醫(yī)院戰(zhàn)略決策提供有效的數(shù)據(jù)支持。

醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)以信息技術(shù)為依托，提升患者就醫(yī)滿意度、提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平、促進(jìn)醫(yī)院降本增效，是時(shí)代發(fā)展的必然趨勢。如何發(fā)展并完善醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理系統(tǒng)并進(jìn)一步促進(jìn)系統(tǒng)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通是當(dāng)前醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)改革面臨的關(guān)鍵問題，不斷提高信息技術(shù)水平、開放數(shù)據(jù)交流是保障醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)改革取得滿意成效的關(guān)鍵。