“做完這個療程，我再約您這個線上門診對嗎？”

“可以，這個線上門診很方便。”《瞭望東方周刊》記者前去探訪的那個上午，北大腫瘤醫(yī)院腎癌黑色素瘤內科副主任盛錫楠正在線上出診，患者是復診的“老患者”，來自全國各地，視頻界面背景往往是他們自己的家。

這間診室由科室一間醫(yī)生休息室改造，盛錫楠面前有兩臺電腦，一臺連接院內HIS門診醫(yī)生站系統(tǒng)，一臺對接著與線上門診患者交流的系統(tǒng)界面。

2020年，突如其來的新冠疫情以人們意想不到的方式對傳統(tǒng)診療模式發(fā)起挑戰(zhàn)，在防疫壓力最嚴峻的時候，院內交叉感染風險增加，各大醫(yī)院就診人數(shù)明顯減少，腫瘤、高血壓、尿毒癥等慢性病患者的就醫(yī)取藥問題亟待解決，過往單一依賴線下診療的弊端以更加急迫的方式浮出水面。

在這樣的背景下，作為醫(yī)療體系的“塔尖”，三甲醫(yī)院整體加快了互聯(lián)網醫(yī)院建設速度，“國家隊”公立醫(yī)院互聯(lián)網診療服務開始落地。

北大腫瘤醫(yī)院，成為北京率先在互聯(lián)網診療上行動起來的醫(yī)院之一。

北大腫瘤醫(yī)院門口，患者和家屬在工作人員引導下有序地完成掃碼、測溫、填寫“流調表”，醫(yī)院院墻外的地面上，為進院人員畫上的排隊指引線延伸了數(shù)百米。

北大腫瘤醫(yī)院是一家“小而專精”的三甲腫瘤專科醫(yī)院。根據(jù)該醫(yī)院提供數(shù)據(jù)，2019年門診量超過73.7萬人次，手術量1.6萬臺，出院8.9萬人次。

這意味著，在疫情發(fā)生前，北大腫瘤醫(yī)院門診大廳日均（按工作日數(shù)量計算）吞吐量約為3000人次，而在醫(yī)院建設時期，根據(jù)當時腫瘤患者數(shù)據(jù)，醫(yī)院門診大廳是按照每日門診量約500人而設計的。

隨著腫瘤患者的增多，門診大廳太小，就診患者太多，成為全國腫瘤就醫(yī)“供需緊張”的縮影。

目前，三級綜合醫(yī)院腫瘤科和腫瘤專科醫(yī)院的患者量大多處于飽和狀態(tài)，根據(jù)全國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)，我國目前每年惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人；《2014年全國衛(wèi)生年鑒》統(tǒng)計則顯示，中國共有腫瘤專科醫(yī)院60多家，21000名腫瘤專科醫(yī)生（未統(tǒng)計影像、放射等相關科室）——對應每年近400萬的新增病例，醫(yī)療資源實難滿足需求。

而在北大腫瘤醫(yī)院，資源分配問題是困擾醫(yī)院和醫(yī)生的最大心病。

作為國內腫瘤領域權威的幾大醫(yī)療機構之一，北大腫瘤醫(yī)院服務的患者來自全國各地，京外患者尤其多，就診流程的復雜、交通與住宿的花銷，在心理和經濟上給患者和家屬增加了不少負擔。

“設身處地為患者去想，好不容易掛上號到醫(yī)院來，還要擔心被插隊，到了診室，醫(yī)生可能只說幾分鐘，開一個檢查單，患者又要去排隊做各種檢查……這種就醫(yī)流程造成的焦慮感和精力消耗，也是醫(yī)患關系緊張的一個原因。”北大腫瘤醫(yī)院信息部主任、中國醫(yī)院協(xié)會信息專業(yè)委員會（CHIMA）副秘書長衡反修對《瞭望東方周刊》說。

除收治新病人之外，醫(yī)院還要為大量復診患者服務。近年來，隨著腫瘤診療技術的進步，患者生存期越來越長，復診患者也在逐漸增加，據(jù)北大腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計，其門診中復診患者占比87%。

于是，初診患者號源極為有限，就醫(yī)需求難以滿足。

“對老患者是一定要進行復診、隨訪的，除了診治需要，跟蹤老患者還出于一些科研需要，所以醫(yī)生對老患者優(yōu)先是一種慣性。但新患者怎么辦？首診必須面對面，他們又掛不上號，擠不進來。” 北大腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心一病區(qū)副主任陜飛對《瞭望東方周刊》說。

“老患者和新患者之間爭奪資源，這本質上就是資源分配出了問題。我認為，用技術手段解決優(yōu)質醫(yī)療資源的分配問題，這就是開放互聯(lián)網診療的核心。”盛錫楠說。

2020年3月24日，北大腫瘤醫(yī)院通過了互聯(lián)網診療服務方式專家評審；4月3日，正式獲批互聯(lián)網診療資質；6月12日，上線自費患者的互聯(lián)網診療服務，通過“北腫云病歷”App開展在線復診；6月24日，完成互聯(lián)網診療全流程醫(yī)保對接，開展互聯(lián)網診療醫(yī)保服務；7月15日，正式通過微信公眾號、院內展板推廣互聯(lián)網診療服務。

截至2021年1月6日，全院共有30個科室，近200位醫(yī)生出互聯(lián)網門診，累計完成超過4萬例患者的線上復診。

“其實我們一直想做這件事，技術上‘有備而來’，而疫情加速了落地進程。”衡反修說。

近期，北大腫瘤醫(yī)院副院長邢沫在接受醫(yī)療行業(yè)媒體采訪時也提到，盡早以互聯(lián)網手段輔助相關醫(yī)療服務，合理分配優(yōu)質醫(yī)療資源，是北大腫瘤醫(yī)院的必然之選。

2020年9月24日，青島大學附屬醫(yī)院副院長、教授牛海濤在青島大學附屬醫(yī)院操作新一代國產原研手術機器人——“妙手”的主操作手，通過5G網絡遠程控制貴州省安順市西秀區(qū)人民醫(yī)院手術室里的“妙手”從操作手，為患者實施機器人輔助腹腔鏡膀胱根治性切除術（李賀/攝）

作為一名胃腸外科醫(yī)生，陜飛注意到一個現(xiàn)象：“有些京外患者在做完手術之后，出于就醫(yī)成本的考量，不再來北京復診，這種‘失聯(lián)’對于醫(yī)生進行患者管理是不利的。我們需要給患者高效、便捷、成本低廉的復診服務，避免‘失聯(lián)’的發(fā)生。”

北大腫瘤醫(yī)院一直希望實現(xiàn)的，就是利用互聯(lián)網實現(xiàn)高效復診，這一方面可以降低復診患者的就醫(yī)成本，同時也給首診患者提供了更多就醫(yī)機會。

“醫(yī)院近年來密切關注國家層面互聯(lián)網診療相關政策的發(fā)布，并均在第一時間著手準備，包括App、電子簽名和網絡安全等，只等口子放開。”邢沫說。

在頂層設計層面鼓勵互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)展的標志性事件發(fā)生在2018年。當年4月，國務院辦公廳發(fā)布《關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，其中提出：允許依托醫(yī)療機構發(fā)展互聯(lián)網醫(yī)院；支持醫(yī)療衛(wèi)生機構及符合條件的第三方機構搭建互聯(lián)網信息平臺，開展遠程醫(yī)療服務；鼓勵提供遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷等服務。

2018年7月，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)《關于印發(fā)互聯(lián)網診療管理辦法（試行）等3個文件的通知》，以及《互聯(lián)網診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》，將互聯(lián)網醫(yī)療限制在“為參保人員提供的常見病、慢性病提供復診服務”，首診以及重癥、需要現(xiàn)場檢驗檢查的疾病治療不在范圍之內。

由此，公立醫(yī)院建設互聯(lián)網醫(yī)院的審慎探索正式拉開序幕。開展互聯(lián)網診療，公立醫(yī)院需要拿到各地主管部門的資質審批。北京資質審批較為慎重，同時，醫(yī)保與互聯(lián)網診療的對接一直沒有得到政策許可，使得北京公立醫(yī)院推行互聯(lián)網診療進展緩慢。

2020年初，疫情出現(xiàn)后不久，互聯(lián)網診療進一步得到政策鼓勵。3月2日，國家醫(yī)保局與國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網+”醫(yī)保服務的指導意見》，提出“對符合要求的互聯(lián)網醫(yī)療機構為參保人提供的常見病、慢性病線上復診服務，各地可依規(guī)納入醫(yī)保基金支付范圍”。

為了滿足疫情期間患者的就診需求，北京加快了推動互聯(lián)網診療發(fā)展的步伐，陸續(xù)通過多家三甲公立醫(yī)院互聯(lián)網診療資質。北京市醫(yī)保局還制定了互聯(lián)網復診項目價格和醫(yī)保支付政策，開展“互聯(lián)網+”醫(yī)保服務，明確結算流程和規(guī)范——這為北大腫瘤醫(yī)院開展互聯(lián)網診療打通了重要一環(huán)。

疫情進入常態(tài)化防控之后，北京二級以上醫(yī)療機構非急診也全面實施了預約常態(tài)化機制，改善門診秩序，引導錯峰就診。同時繼續(xù)鼓勵互聯(lián)網診療、在線結算、藥品配送等服務。

“醫(yī)院對開展互聯(lián)網診療態(tài)度很積極，近兩年一直準備著相關技術，診療平臺的雛形早在疫情開始前就已經做了研發(fā)。因此，北京的相關政策推出后，我們很快就跟進了。”衡反修說，在政策和主管部門推動下，基于疫情防控現(xiàn)狀，醫(yī)院順勢而為，著手進行流程設計、系統(tǒng)搭建、資質申請、醫(yī)保對接等工作。

在連續(xù)多年的信息化建設基礎之上，北大腫瘤醫(yī)院此前開發(fā)的患者線上服務平臺“北腫云病歷”被迅速完善，互聯(lián)網診療平臺和HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（實驗室信息管理系統(tǒng)）、PACS （醫(yī)院影像存檔與通訊系統(tǒng)）等先后打通，在獲批互聯(lián)網診療服務資質之后，僅隔兩月便上線互聯(lián)網診療服務。

雖然準備良久，但北大腫瘤醫(yī)院的互聯(lián)網復診并沒有馬上大規(guī)模推廣，而是進行了“產品內測”，獲得資質后先在乳腺癌預防治療中心等科室試用，通過患者的病友群相互轉告。2020年6月24日，醫(yī)院實現(xiàn)了互聯(lián)網診療醫(yī)保支付。當天，醫(yī)保支付在西院區(qū)上線，在線復診量達到西院區(qū)總門診量的33%。

2020年5月25日，工作人員在北京協(xié)和醫(yī)院展示客戶端上新增的“線上診療”功能（張玉薇/攝）

乳腺癌預防治療中心是對互聯(lián)網復診態(tài)度最積極的幾個科室之一。早在幾年前，這一科室就期待著互聯(lián)網復診能夠實現(xiàn)，從而讓更多首診患者得到寶貴的號源。

實際上，在公立醫(yī)院科室之中，如北大腫瘤醫(yī)院乳腺癌預防治療中心這樣“思路超前”的并不多。

長期以來，互聯(lián)網診療都被大部分實體醫(yī)療機構視為“邊緣性”手段。“醫(yī)患雙方都更習慣于面診。醫(yī)療本身不是看‘病’而已，要關注‘人’，在醫(yī)生的角度上，面診可以做‘查體’，同時增加患者的信任感。所以，疫情發(fā)生以前，實體醫(yī)療機構在主觀上愿意推進互聯(lián)網診療的是少數(shù)。”陜飛說。

互聯(lián)網復診，是在醫(yī)患之間已經建立信任的基礎上，進行高效服務——這一邏輯通順了，醫(yī)生們的既有思維也就被打破了。同時，作為“領頭羊”的乳腺癌預防治療中心等科室，在互聯(lián)網復診上取得的工作成果顯而易見，緊隨其后開放端口的科室也就越來越多。

“信息后臺的功能，要始終圍繞服務醫(yī)生和患者需求。如果他們應用體驗不佳，工作推進會很難。”邢沫說。

衡反修介紹，上線初期，完善平臺功能、優(yōu)化流程是重點。“在現(xiàn)有條件下，我們進行了最大程度的流程優(yōu)化。我們要達到的效果，就是讓醫(yī)生和患者感覺到，診療過程就是把線下過程搬到屏幕前。”

經過前期磨合，醫(yī)院于2020年7月15日正式推出互聯(lián)網診療服務，并通過醫(yī)院微信、院內展板推廣。

患者下載“北腫云病例”App，醫(yī)院提前一周放號，患者根據(jù)醫(yī)生排班預約，預約成功后，可收到短信和App推送提醒；就診當天提前候診，等待醫(yī)生發(fā)起視頻通話；如醫(yī)生開具了檢驗檢查，系統(tǒng)會自動預約檢驗檢查時間，患者可以更改時間；患者到醫(yī)院檢查和取藥可在同一天進行，外地患者也可在當?shù)刭徦幒妥龀Ｒ?guī)檢查。如果病情適合，醫(yī)生可以線上給患者預約入院。患者則可在App上查收處方、檢查結果和各種預約信息等。

在繳費方面，非北京醫(yī)保患者線上線下均可繳費，北京醫(yī)保患者除了醫(yī)事服務費可線上完成，其他需到醫(yī)院繳費。

進行線上出診時，醫(yī)生們通過互聯(lián)網診療平臺可以查看患者的預約、報到、就診狀態(tài)，而接診本身很像“視頻聊天”。同時，這一平臺與原有的HIS門診醫(yī)生站系統(tǒng)高度互通，醫(yī)生和線下接診時一樣，一邊與患者交流，一邊隨時查看患者的電子病歷，并實時開處方和檢查單，還可根據(jù)需要為患者預約線下號源。

“每次接診的時間規(guī)定為15分鐘之內，老患者和醫(yī)生的復診溝通是非常流暢高效的，基本上15分鐘之內都可以完成。”盛錫楠說，“這一整套流程，幾乎不需要進行額外的操作培訓，醫(yī)生很快就能上手。”根據(jù)后臺數(shù)據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)生的接診時間和線下差不多，平均時間是9分鐘。

對于北大腫瘤醫(yī)院來說，互聯(lián)網診療不只是線下診療行為的補充。衡反修表示：“我們定位于解決實質性復診，最終想在復診方面實現(xiàn)線上對線下的替代，將更多復診患者轉移到線上來，將更多寶貴醫(yī)療資源還給初診患者。”

永恒的底線，是“必須要保證診療安全”。

“互聯(lián)網診療不是輕問診或咨詢，而是專業(yè)的醫(yī)療行為，無論線上還是線下，醫(yī)生在接診時，都是嚴肅、專業(yè)地對待。”陜飛說，“互聯(lián)網問診平臺上，醫(yī)生大部分是利用碎片化時間為患者提供一些咨詢服務，這是與‘診療’不同的概念。”

盛錫楠也表示：“科室里有專門的診室，醫(yī)生排好自己線上出診的時間，就和線下出診一樣。”

衡反修介紹，整個線上診療過程的視頻、文字記錄都會保存在醫(yī)院服務器上 ，實現(xiàn)溯源。同時，所有留痕數(shù)據(jù)都需要進行適當?shù)碾[私保護，醫(yī)院系統(tǒng)內部的患者病例也要保證安全。

“對于數(shù)據(jù)處理和隱私保護等，需要考慮周全、執(zhí)行到位，公立醫(yī)院僅憑自己的技術部門其實很難做到，需要與服務商合作完成，但是核心環(huán)節(jié)的設計必須由公立醫(yī)院主導。”衡反修說。

與此同時，數(shù)據(jù)的積累“對于科研非常有意義”，陜飛認為，互聯(lián)網復診更利于留存患者診療數(shù)據(jù)，也可減少京外患者因就醫(yī)成本在術后“消失”、科室難以實現(xiàn)患者管理的情況。

在“多部門協(xié)同，閉環(huán)管理”立意下，北大腫瘤醫(yī)院迅速完善了《線上醫(yī)療服務活動管理辦法（暫行）》《互聯(lián)網診療電子病歷書寫規(guī)范及質量管理制度》《互聯(lián)網診療信息系統(tǒng)操作手冊》《互聯(lián)網診療服務知情同意書》和《處方醫(yī)囑審核制度》等規(guī)章制度。

不過，陜飛也發(fā)現(xiàn)，相比于醫(yī)生，“改變患者的思維習慣其實更難”。在陜飛所在的科室，同事們在病床邊手把手幫助患者在手機上裝App、完成注冊不是新鮮事。

但邢沫判斷，“公立醫(yī)院的互聯(lián)網診療，將在未來成為常態(tài)。”通過互聯(lián)網復診提升復診效率，使醫(yī)院釋放更多的優(yōu)質醫(yī)療資源，更多初診疑難重癥患者得以收治，符合國家對大型三甲專科醫(yī)院的政策定位，有利于醫(yī)院持續(xù)高水平發(fā)展需求，也有利于患者更為精準地看診和轉診。

2020年7月底，北大腫瘤醫(yī)院等北京10家醫(yī)院被確定為首批北京市研究型病房示范建設單位。邢沫認為，為支撐醫(yī)院這一工程，互聯(lián)網診療更應持續(xù)推進，不斷落到實處。

在陜飛看來，對公立醫(yī)院來說，不存在所謂的“互聯(lián)網醫(yī)療風口”，公立醫(yī)院開展互聯(lián)網診療，也當以社會效益為先，“作為醫(yī)生，我始終認為技術是手段，最終的目標是為患者提供更好的醫(yī)療服務。”