2020年伊始，一場突如其來的新冠肺炎疫情席卷了全國，我院作為樂山地區(qū)新冠肺炎疫情定點收治醫(yī)院，是樂山抗擊新冠肺炎疫情的前沿陣地。臨床醫(yī)護人員迎難而上、沖鋒在前，為嘉州百姓筑起堅實的安全防線。網絡管理科作為醫(yī)院的一份子，雖不是抗擊疫情一線人員，但面對疫情，同樣積極投入到這場抗擊疫情的戰(zhàn)斗中，協(xié)助一線醫(yī)護人員開展疫情防控工作，充分發(fā)揮醫(yī)院信息化建設對臨床部門的輔助、支撐作用，全力以赴為疫情防控提供信息技術保障。

“疫情就是命令，防控就是責任”。網絡管理科聞令而動，深入一線科室、部門收集需求，聯(lián)合研判，全力以赴為一線提供信息技術支撐。時值疫情爆發(fā)初期，臨床一線已產生部分確診和疑似患者的紙質病歷，確診和疑似新冠肺炎患者病歷是新冠肺炎診療防控過程中十分難得的珍貴資料，也是診療救治、疫情防控的重要依據，又是國家的寶貴財富，是探索傳染病防治規(guī)律的基礎性資料。同時恰逢病案管理科計劃對回收病歷進行全面消毒。

基于此，網絡管理科同醫(yī)務科、病案管理科、信息系統(tǒng)服務商等充分溝通后，提出在我院啟用智能病案無紙化管理，以應對特殊時期紙質病歷的管理給醫(yī)院疫情防控帶來的重重挑戰(zhàn)。“病案無紙化”，顧名思義，臨床一線不再打印紙質病歷用于病案存檔，同時病案管理科也無需再對回收的病歷進行全面消殺。病歷資料詳實的記錄了患者從入院到出院的整個醫(yī)療活動全過程，又是醫(yī)療糾紛事故鑒定和技術鑒定的主要依據。因此要求其必須客觀、真實、準確、及時以及完整和規(guī)范，同時還要保障具備相應的法律效力。以上對醫(yī)院信息化建設的基礎就提出了相當嚴格的要求，所幸我院信息化經過多年發(fā)展，業(yè)務系統(tǒng)建設方面現(xiàn)已完成HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)、移動醫(yī)護系統(tǒng)、CA電子簽名系統(tǒng)等基礎業(yè)務系統(tǒng)。方案敲定后，網絡管理科迅速協(xié)同軟件系統(tǒng)廠商搭建適用于醫(yī)院的“智能病案無紙化系統(tǒng)”。

（1）全病案無紙化歸檔

按照國家和各省病案管理要求和病歷管理基本規(guī)范，通過統(tǒng)一ETL平臺將HIS、LIS、PACS、電子病歷、手術麻醉等系統(tǒng)中的數(shù)據整合成標準版式的病案文件，適時加載集成電子簽名，形成完整且具備法律效力的電子病案。患者出院后，臨床一線醫(yī)護人員不需要再打印出紙質病歷送交歸檔，可直接在醫(yī)生工作站提交電子病案文件進行歸檔。

（2）病案智能質控

智能病案無紙項目參考并在軟件系統(tǒng)中內置了國家病歷書寫基本規(guī)范、國際統(tǒng)計分類ICD-10第一、二、三卷、住院首頁數(shù)據質量管理與控制指標（2016年版）、住院病案首頁數(shù)據填寫質量規(guī)范、國家三級公立醫(yī)院績效考核手冊、國家標準版疾病分類ICD-10編碼庫、國家標準版手術與操作分類ICD-9-CM-3、《病案信息學》第二版、各類數(shù)據上報要求（HQMS、衛(wèi)統(tǒng)考）等質控標準和要求，在臨床醫(yī)生病歷書寫環(huán)節(jié)，患者出院后病案提交歸檔環(huán)節(jié)自動對病歷進行質量控制，針對質量問題提示修正。

（3）患者知情同意書無紙化

醫(yī)療活動勉不了患方的參與，醫(yī)方的告知義務與注意義務不僅僅只是體現(xiàn)在冷冰冰的一紙知情同意書上。為保障醫(yī)患雙方權益，同時也是在疫情特殊時期減少疾病傳播途徑，最大程度病案的無紙化歸檔，在我院智能病案無紙化項目中特點注意患者知情同意書的無紙化。“做有溫度的知情同意書”，在疫情之初項目啟動時網絡管理科設定了這樣的目標，通過CA電子簽名、PAD無線通訊、人臉識別、音視頻采集等技術把原來紙面上冰冷的知情文書搬到了移動端，方便了醫(yī)患雙方簽字的同時更提升了醫(yī)療過程的安全性。

（4）十八項醫(yī)療核心制度自動核查

醫(yī)院醫(yī)療質量的好壞往往由病歷就可以體現(xiàn)，2018年國家衛(wèi)計委發(fā)布的十八項醫(yī)療核心制度對于指導臨床保證醫(yī)療質量，保障患者醫(yī)療安全具有指導性的作用。制度的執(zhí)行和落實情況長期以來是醫(yī)療質量管理難以企及的地方，通過本次項目系統(tǒng)自動挖掘臨床病歷書寫情況，核查臨床對十八項醫(yī)療核心制度的執(zhí)行和落實，及時提示臨床醫(yī)護人員按制度執(zhí)行。

（5）公立醫(yī)院績效考核自動報表

公立醫(yī)院績效考核俗稱醫(yī)院的“國考”，在國家發(fā)布的操作手冊中涉及眾多的考核指標，其數(shù)據來源的口徑也各不相同。為應對這一考核壓力，智能病案無紙化項目設計之初就計劃基于全病案數(shù)據自動抽取考核所需要的指標數(shù)據，并自動形成考核指標報表，一鍵導出，便捷上報。

（1）項目架構

整個項目設計采用四層（數(shù)據資源層、基礎服務層、核心應用層、用戶層）應用架構，面向服務（SOA）架構模型，可視化的、分層結構、模塊化、報表定制、面向對象的開發(fā)工具、具有事件/消息響應機制。

（2）統(tǒng)一ETL平臺

統(tǒng)一ETL平臺可以通過配置連接各種不同的關系數(shù)據庫和非關系數(shù)據庫，并具有webservice，http等多種通用接口，可以方便和醫(yī)院目前各類系統(tǒng)進行連接，并按照需要全量或增量提取需要的數(shù)據，并對數(shù)據進行統(tǒng)一的處理。

（3）分布式儲存系統(tǒng)

分布式儲存系統(tǒng)作為病案數(shù)據存儲的基礎，采用開源的大數(shù)據儲存技術，具有分布性，高擴展性，高可靠性等特點，為各類診療數(shù)據提供安全高效的儲存解決方案。

（4）保障無紙化病案的合規(guī)與法律效力

通過統(tǒng)一ETL平臺收集的診療數(shù)據，按照國家病案存檔要求和病歷管理基本規(guī)范的統(tǒng)一規(guī)定，生成完整的，電子化的患者病案，并與電子簽名等系統(tǒng)進行對接，自動實現(xiàn)電子簽名簽章等功能。

（5）全病案智能質控引擎

智能質控系統(tǒng)通過全病案質控引擎，將全院診療數(shù)據納入系統(tǒng)的監(jiān)控范圍，自動對所有數(shù)據進行初步質控，并根據默認或者定制模版，將質控后的數(shù)據進行分類管理，并將其中的高風險，高價值數(shù)據推送給質控人員，利用機器的高效率，全覆蓋和人工的高準確性，確保全院質量管理的全覆蓋和零差錯。

（1）實現(xiàn)醫(yī)院全病案無紙化歸檔，有效防止院內感染

病案無紙化管理系統(tǒng)的建設，可以從多維度降低院感，防止院內感染。

• 在流程上：

徹底杜絕紙質病歷文書的打印、傳遞，避免病歷文書在各個科室內成為攜帶潛在感染病原的載體源，有效切斷院內感染傳播途徑；降低院內人員流動，特別是在疫情期間，可有效降低交叉感染風險，電子病案自動歸檔到病案室也避免了臨床病區(qū)與病案室因接受紙質病案可能引發(fā)的交叉感染；再無新產生的紙質病案，將大大減輕病案室針對病案文書、庫房和檔案柜等存儲設備消毒壓力。

• 在角色上：

臨床醫(yī)護人員可通過病案無紙化系統(tǒng)在線對患者病案進行查看、質控、歸檔、以及調閱、審核等一系列完整操作，再也無需與可能被感染物污染的紙質病案進行接觸。病案科人員也再無需與各個臨床科室進行直接接觸，大大降低人員流動，提升效率的同時，切斷感染途徑。患者和家屬在就診、付費、檢查檢驗，取藥等一系列就醫(yī)環(huán)節(jié)，再也無需攜帶紙質病歷材料，也能降低院內感染風險，受到充分保護。

（2）實現(xiàn)耗材成本歸“零”

病案無紙化管理系統(tǒng)上線后將消除打印紙質病案相關的成本消耗，降低后續(xù)管理成本和存儲空間成本，提高病案管理效率。按照我院年出院病人8萬人計算，節(jié)省成本約400萬元/年。

（3）實現(xiàn)臨床 “十八項醫(yī)療核心制度”執(zhí)行情況自動核查 

醫(yī)療質量安全核心制度在診療活動中對保障醫(yī)療質量和患者安全發(fā)揮著重要的基礎性作用，是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員需要嚴格遵守的一系列制度。但目前臨床醫(yī)護人員對醫(yī)療質量安全核心制度的執(zhí)行情況，我院是通過抽查病歷來督促和跟進的，管理的覆蓋面和落實效率還有更進一步提升空間。

智能病案管理系統(tǒng)的建設，整合了院內所有信息系統(tǒng)的數(shù)據，形成了標準、完整的病歷，進而歸檔為病案，通過系統(tǒng)內置的十八項核心制度執(zhí)行檢視引擎可及時發(fā)現(xiàn)并提示臨床嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量安全核心制度。提高我院醫(yī)療質量安全核心制度的執(zhí)行力，才能最大程度地避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

（4）病案智能質控，實現(xiàn)病案數(shù)據質量提升

傳統(tǒng)紙質病案的數(shù)據質量控制需要由病案管理人員進行統(tǒng)一的病案缺項/漏項/邏輯性等檢查。病案歸檔后的檢查，在時間上有延后，及時性無法保證。同時，人工檢查，一般達不到和軟件系統(tǒng)一樣的標準化，因此從質量上也無法保證。

本套病案無紙化的質控系統(tǒng)包含有：前置質控，交叉質控，與終末質控三道關卡，可以從根本上解決以上問題。

前置質控環(huán)節(jié)，在臨床醫(yī)護人員進行病案提交時會自動進行病案質控。及時提示缺項/漏項/邏輯性錯誤等，及時進行數(shù)據補充或修改，提示檢查、檢驗等報告單的缺失，并及時溯源，保證病案完整性。特別在疫情期間，病案信息及時性的作用不言而喻，感染患者的任何信息（包含：住址、電話等等）的遺漏和錯誤，都可能會對防疫工作造成困難和影響，及時獲取準確信息，是防控的第一要素。

交叉質控與終末質控兩道質控環(huán)節(jié)，對數(shù)據進行反復檢查核對，大大提升了病案數(shù)據的質量，留存高質量患者病案信息，為患者、為醫(yī)院、為社會保駕護航。

（5）徹底解決歸檔病案儲難題

病案無紙化管理系統(tǒng)以CA簽名技術為基礎，實現(xiàn)醫(yī)院診療業(yè)務流程的全流程無紙化，使醫(yī)院可以不需再打印、保存任何紙質醫(yī)療文書，從源頭上解決病案存儲和管理的問題。同時，整合患者診療過程中所有數(shù)據，形成完整的結構化病案數(shù)據庫；將電子病案全自動在線歸檔，大幅縮減醫(yī)生打印、整理病案的時間，使得醫(yī)生更聚焦于診療工作。優(yōu)化病案科室工作流程，將病案科室從傳統(tǒng)紙質檔案管理中解放出來，使之更專注于病案內容的分析。從源頭上幫助醫(yī)院節(jié)省存儲病案的空間，同時提高從根源上解決新產生病案的存儲問題。

（6）實現(xiàn)對“三級公立醫(yī)院績效考核”數(shù)據質量的提升

病案首頁被納入三級公立醫(yī)院績效考核后，電子病案錄入準確性將直接與醫(yī)院績效掛鉤。電子病案首頁是患者診療信息最集中的核心部分，其錄入內容的質量涉及到科室工作指標和各項醫(yī)療數(shù)據的準確性，影響到管理質量，只有準確錄入病案首頁內容，才能保證信息資料的客觀、準確、完整。通過病案無紙化管理系統(tǒng)完善病案首頁數(shù)據質控流程與閉環(huán)管理，實現(xiàn)問題內容及時整改，全面提升病案首頁數(shù)據質量，支撐三級公立醫(yī)院績效考核順利推進。

（7）實現(xiàn)對醫(yī)保DRGs付費的有力支持

DRGs以出院病案首頁的主要診斷為基礎，綜合考慮手術操作、并發(fā)癥/合并癥、年齡、性別、出院轉歸等諸多因素影響，將不同的病例按照臨床過程同質、資源消耗相近的原則分門別類歸入不同的組。病案首頁數(shù)據的完整性、準確性以及病案原始數(shù)據內涵質量的嚴謹性對 DRGs的分組十分關鍵。病案無紙化管理系統(tǒng)的實現(xiàn)，將大大提升病案首頁數(shù)據質量，從醫(yī)生填寫環(huán)節(jié)、病案提交環(huán)節(jié)、病案室編碼環(huán)節(jié)強化其質量，將有力支撐醫(yī)保DRGs支付改革的落地。

我院的智能病案無紙化項目誕生于新冠疫情爆發(fā)之初，服務于臨床抗疫一線和病案管理。目前已進入疫情常態(tài)化的后疫情時代，防控工作依然嚴峻。回顧前期的戰(zhàn)疫歲月，緊張且激烈，就“智能病案無紙化”項目而言，有成果也還有優(yōu)化提升的空間。首先，我院歸檔病案的無紙化率已達97%，在項目推動過程中優(yōu)化了以往紙質病案時代的很多流程，攻克了如患者知情同意文書簽字繁雜的諸多難點，率先實現(xiàn)了全病案質控的智能質控規(guī)則引擎；其次，還可以優(yōu)化的是針對未聯(lián)網的單機設備出的報告單，現(xiàn)在我們是通過數(shù)字化掃描的方式實現(xiàn)無紙的歸檔，經驗證虛擬打印技術對單機報告的處理效果更優(yōu)，這也是我們目前正在優(yōu)化改進的工作。抗疫工作仍然繼續(xù)，醫(yī)院信息化建設沒有終點，我們作為衛(wèi)生信息人需要不斷優(yōu)化、持續(xù)改進，切實履行為患者服務、為臨床一線服務、為醫(yī)院管理服務的使命。