知識庫與電子病歷系統(tǒng)的集成，是信息化高階段應(yīng)用的必然要求。在CHIMA 2020大會上，中日友好醫(yī)院信息中心主任張鐵山主要從對電子病歷與知識庫的認(rèn)識、電子病歷智能化發(fā)展和知識庫集成的實踐等方面對該話題進(jìn)行了闡述。

以下內(nèi)容根據(jù)張鐵山主任演講內(nèi)容整理。

知識庫首先是對知識的匯總，匯總到一定階段后發(fā)展成為系統(tǒng)，進(jìn)一步實現(xiàn)所有業(yè)務(wù)系統(tǒng)的集成。從技術(shù)角度而言，知識庫采取的是從傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的DB到人工智能的發(fā)展路徑。目前正在進(jìn)行的電子病歷應(yīng)用分級和互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化測評，方法比結(jié)果還重要。很多事情不是一開始就能看到最終點，而是一個歷史的過程，需要從小到大的積累。從知識開始理解知識庫，對其應(yīng)用更有幫助。

電子病歷是醫(yī)院內(nèi)部“全角色、全流程、全資源”的信息化記錄。電子病歷評級是按照角色和角色流程定的，互聯(lián)互通測評也是按照全數(shù)據(jù)資源定的，這個概念在行業(yè)中肯定越來越重要。

知識庫和全資源的集成是知識庫和電子病歷融合的過程。在融合過程中，知識庫本身有層次，電子病歷系統(tǒng)也有層次，既有深度又有廣度。整個醫(yī)院信息化最初是從物開始切入的，而真正信息化的內(nèi)核要落地肯定要關(guān)注到人，從事切入，即業(yè)務(wù)流程，根據(jù)業(yè)務(wù)流程找到資源消耗，用信息化和財務(wù)兩者記錄下來，這樣信息化才能實現(xiàn)更好的閉環(huán)。醫(yī)院信息化建設(shè)最早的頂層規(guī)劃，隨著十幾年的思考可能要轉(zhuǎn)型了，下一步的挑戰(zhàn)主要是技術(shù)手段和工程手段問題。

談及電子病歷職能化發(fā)展，從規(guī)劃視角、設(shè)計視角、應(yīng)用視角、工程視角等四個角度進(jìn)行分享。

1.規(guī)劃視角是不同電子病歷應(yīng)用水平的知識集成度，即智能化。電子病歷評級從0到8級這9級，都有不同程度的知識植入：0~3級主要是實現(xiàn)知識自動化，相當(dāng)于大學(xué)本科的學(xué)士學(xué)位，首先是學(xué)習(xí)了不同專科體系的知識；4~6級是知識智能化階段，相當(dāng)于碩士學(xué)位，對傳統(tǒng)的基礎(chǔ)知識進(jìn)行綜合性整合應(yīng)用；7~8屬于知識成熟度擴(kuò)展階段，相當(dāng)于博士學(xué)位。建設(shè)知識庫一定是分層的，甚至把最基礎(chǔ)最簡單的做好都能帶來很大效益。

2.從設(shè)計視角思考，知識庫電子病歷系統(tǒng)集成要從集成應(yīng)用深度進(jìn)行考慮。最簡單的應(yīng)用是把質(zhì)量規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)扎實，推動全面普遍應(yīng)用，這對信息化建設(shè)很有價值。

3.在推動知識庫與電子病歷系統(tǒng)集成過程中，要對應(yīng)用進(jìn)行分級考量，這是應(yīng)用視角。主要分為六個階段：第一階段，無系統(tǒng)的個體知識，憑經(jīng)驗完成工作；第二階段，規(guī)則的單系統(tǒng)植入，初步建立電子化流程系統(tǒng)并植入確定性規(guī)則，實現(xiàn)流程系統(tǒng)控制；第三階段，知識規(guī)則跨系統(tǒng)交互，形成相對獨立的知識庫，對多系統(tǒng)進(jìn)行交互，對協(xié)同的工作流程進(jìn)行系統(tǒng)控制；第四階段，知識與數(shù)據(jù)交互，教學(xué)相長，主要體現(xiàn)為知識庫初步具備基于數(shù)據(jù)的學(xué)習(xí)功能，實現(xiàn)與數(shù)據(jù)的交互學(xué)習(xí)，對系統(tǒng)的工作流程進(jìn)行控制；第五階段，專家系統(tǒng)與多系統(tǒng)集成，知識庫向?qū)＜蚁到y(tǒng)發(fā)展，規(guī)則、知識、邏輯動態(tài)更新并通過與數(shù)據(jù)交互學(xué)習(xí)成長，對系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)賦能；第六階段，人工智能自主執(zhí)行簡單工作，基于長期的學(xué)習(xí)和專家系統(tǒng)的發(fā)展，以及與系統(tǒng)流程的交互與固化，實現(xiàn)人工智能應(yīng)用。

4.從工程視角思考，要對知識庫與電子病歷系統(tǒng)集成建設(shè)進(jìn)行能力成熟度評估。主要分為五級：初始級，成功歸屬于偶然；可重復(fù)級，同等項目可成功復(fù)制；已定義級，定量細(xì)化的過程管理；已管理級，實現(xiàn)質(zhì)量、效率和效益管理；優(yōu)化級，實現(xiàn)平穩(wěn)的應(yīng)對變更與改進(jìn)。

知識庫與電子病歷系統(tǒng)集成案例，選了以下五個方面進(jìn)行分享。

第一，最簡單的應(yīng)用是基于文獻(xiàn)知識庫輔助決策。最傳統(tǒng)的知識庫對系統(tǒng)的質(zhì)量和應(yīng)用深度要求不是特別高，未來需要把它做扎實，進(jìn)行全面普及和推廣。把最簡單的事情做到最樸實是我們開展下一步工作的關(guān)鍵。中日友好醫(yī)院上線的CDSS智能輔助決策系統(tǒng)可進(jìn)行鑒別診斷、檢查解讀、治療方案推薦，并通過醫(yī)生工作站向醫(yī)生實時推送與當(dāng)前患者相關(guān)的最新文獻(xiàn)，在醫(yī)院獲得非常廣泛的應(yīng)用。

第二，最基礎(chǔ)的應(yīng)用是電子病歷書寫質(zhì)控智能管理，已觸及到自然語言識別的工作。中日友好醫(yī)院上線了病歷質(zhì)控智能管理系統(tǒng)，可通過AI自動對電子病歷的形式、內(nèi)涵、病案首頁進(jìn)行質(zhì)控，提醒醫(yī)生電子病歷中存在的問題，在醫(yī)生查看后，對相關(guān)問題修訂補(bǔ)充。

第三，最成熟的應(yīng)用是基于藥學(xué)知識庫的臨床藥學(xué)管理。藥學(xué)相對比較規(guī)整，邏輯也清晰，中日友好醫(yī)院的知識庫與電子病歷系統(tǒng)集成后，第一位交互的就是藥學(xué)的審方，幾乎對全院所有的住院門診的審方一對一實時交互，主要有以下價值：警示醫(yī)生，系統(tǒng)向醫(yī)生提示風(fēng)險，由醫(yī)生決定是否繼續(xù)用藥；藥師審核，問題由醫(yī)生選擇發(fā)送藥師后，由藥師決定是否允許處方/醫(yī)囑生效；自動攔截，當(dāng)臨床用藥符合預(yù)先設(shè)定的自動攔截規(guī)則時，系統(tǒng)將直接拒絕該處方/醫(yī)囑，臨床醫(yī)生必須修改其用藥。

第四，最廣泛的應(yīng)用是基于影像學(xué)的AI診斷系統(tǒng)。主要研究成果包括基于循環(huán)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的肺結(jié)節(jié)分割及其在臨床上的應(yīng)用、基于深度學(xué)習(xí)的肺結(jié)節(jié)持續(xù)時間判斷、肺炎征象預(yù)測的人機(jī)對抗和人機(jī)協(xié)同、基于影像投影分析法的新冠肺炎進(jìn)展分析等。

第五，最綜合也是最難的應(yīng)用是單病種閉環(huán)智能管理信息化應(yīng)用示范。它涉及到醫(yī)院內(nèi)所有的環(huán)節(jié)：業(yè)務(wù)流，包括醫(yī)、患、護(hù)、技、教、研；資源流，包括人力、時間、空間、物資和設(shè)備；信息流，包括信息共享、交互、體驗和安全。這一應(yīng)用把知識庫集成的方法都匯集在里面，最后綜合到應(yīng)用場景，是最有應(yīng)用價值的，也是最考驗前面所有工作的。數(shù)據(jù)集成的要求非常多，目標(biāo)是確保醫(yī)療質(zhì)量安全和患者安全。

臨床信息化建設(shè)一定要實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，同時信息人必須具備工程匠心。只有做到這兩點，才能有效推動信息化在醫(yī)院落地。