在無(wú)紙化病案實(shí)施方面，新疆自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)踐。

我大學(xué)畢業(yè)后在新疆自治區(qū)人民醫(yī)院已工作20多年，主要院領(lǐng)導(dǎo)換了三屆，每屆院領(lǐng)導(dǎo)都很重視信息化，并且后任領(lǐng)導(dǎo)都會(huì)在前任領(lǐng)導(dǎo)打下的基礎(chǔ)上，持續(xù)投入和發(fā)展信息化。我認(rèn)為這是我們醫(yī)院信息化發(fā)展的最大動(dòng)能。在歷屆領(lǐng)導(dǎo)支持下，我們醫(yī)院的信息化也取得了較好的成績(jī)：2016年我院通過了國(guó)家六級(jí)電子病歷；2017年通過國(guó)家等保三級(jí)；2019年通過了互聯(lián)互通四級(jí)甲等測(cè)評(píng)；2018-2019連續(xù)兩年艾力彼HIC排名位列20名。

中國(guó)醫(yī)院信息化發(fā)展了30多年，很大程度上推進(jìn)了醫(yī)院的快速發(fā)展，信息化也成為國(guó)家醫(yī)改政策落地的重要手段。醫(yī)院信息化發(fā)展到今天，幾乎再?zèng)]有一個(gè)三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)會(huì)否認(rèn)信息化的重要性。那是不是醫(yī)院信息化各方面都已經(jīng)做的很好了呢？當(dāng)然不是，無(wú)紙化病案系統(tǒng)就是其中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。當(dāng)前無(wú)紙化病案系統(tǒng)主要有以下兩種：

1、簡(jiǎn)單無(wú)紙化病案系統(tǒng)

這種系統(tǒng)主要是通過人工掃描或者翻拍歸檔的紙質(zhì)病歷，形成PDF文件，通過一個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)患者信息和病歷PDF文件的管理。這種系統(tǒng)也叫病案數(shù)字化，它簡(jiǎn)單易行，最大的成本是人工掃描費(fèi)，一家出院量15萬(wàn)患者的三甲醫(yī)院，一年的掃描費(fèi)用大約在50萬(wàn)以上（不算后臺(tái)存儲(chǔ)，服務(wù)器費(fèi)用）。這種系統(tǒng)最大的好處就是病案復(fù)印不用人工再去找紙質(zhì)病歷復(fù)印，可以直接打印病歷，節(jié)約了時(shí)間，提高了效率。但這種系統(tǒng)并沒有給臨床醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)太大好處：醫(yī)生還要打印紙質(zhì)病歷，護(hù)士還要送病歷，打印機(jī)耗材和紙質(zhì)沒有節(jié)約，醫(yī)護(hù)人員的時(shí)間沒有節(jié)約，病案的庫(kù)房沒有節(jié)約，在病案流轉(zhuǎn)過程中容易丟失病歷頁(yè)。

2、全流程無(wú)紙化病案系統(tǒng)

這種系統(tǒng)貫串住院患者的所有醫(yī)療環(huán)節(jié)，系統(tǒng)實(shí)施的目的是改造優(yōu)化現(xiàn)有的病歷管理流程，消滅紙質(zhì)病歷：醫(yī)生不用再打印紙質(zhì)病歷；護(hù)士不用再送紙質(zhì)病歷；病案科也不用再找?guī)旆看娣偶堎|(zhì)病歷，不再會(huì)為紙質(zhì)病歷丟一頁(yè)而煩惱；為醫(yī)護(hù)人員節(jié)約大量時(shí)間，提高工作效率。病案科的工作重心可以投入到編碼、提高病案質(zhì)量等核心業(yè)務(wù)上。這種病案無(wú)紙化也可以節(jié)約大量資金，我估算過一家15萬(wàn)出院患者的三甲醫(yī)院，一年圍繞紙質(zhì)病歷投入的資金在300萬(wàn)以上，這只包括打印機(jī)、硒鼓、紙張、電費(fèi)、庫(kù)房、病案翻拍等，其中醫(yī)務(wù)人員付出的時(shí)間和勞動(dòng)都沒有計(jì)算在內(nèi)。既然有這么多好處，怎樣實(shí)施好全流程無(wú)紙化病案系統(tǒng)？主要包括以下幾個(gè)部分：

（1）電子簽章是實(shí)施無(wú)紙化的重要保障

《中華人民共和國(guó)電子簽名法》，其中第十三條電子簽名同時(shí)符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：

（一）電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時(shí)，屬于電子簽名人專有；

（二）簽署時(shí)電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制；

（三）簽署后對(duì)電子簽名的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)；

（四）簽署后對(duì)數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)。

第十四條中，可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力

醫(yī)院信息系統(tǒng)中醫(yī)護(hù)人員電子簽名和患者電子簽名的合法、合規(guī)并且適合醫(yī)院。這是全流程無(wú)紙化病案的重要前提條件。

（2）需要從所有生產(chǎn)病案的信息系統(tǒng)抽取數(shù)據(jù)生產(chǎn)PDF

醫(yī)院產(chǎn)生病案的業(yè)務(wù)系統(tǒng)眾多，有HIS、EMR、PACS、LIS、輸血、手麻、重癥、心電等系統(tǒng)。全流程無(wú)紙化病案系統(tǒng)需要從每個(gè)系統(tǒng)抽取數(shù)據(jù)生成PDF，這就要各個(gè)廠家做很好的配合。

（3）單機(jī)檢查系統(tǒng)報(bào)告無(wú)紙化

越是大的三甲綜合醫(yī)院，單機(jī)檢查設(shè)備和治療設(shè)備越多，這種設(shè)備大多沒有實(shí)現(xiàn)信息化，如何解決這些設(shè)備報(bào)告無(wú)紙化也是一個(gè)難點(diǎn)。

（4）患者或家屬知情同意書電子簽名

三甲綜合醫(yī)院知情同意書很多，都需要患者或家屬簽名，這一塊工作量也比較大，需要電子病歷廠家和無(wú)紙化廠家配合解決。

（5）無(wú)紙化病歷完整性保證

無(wú)紙化系統(tǒng)從各個(gè)生產(chǎn)系統(tǒng)抽取數(shù)據(jù)，或者從各個(gè)單機(jī)系統(tǒng)獲得報(bào)告PDF文件，最終生成完整的電子病歷PDF文件，這一步工作非常重要，因?yàn)楫a(chǎn)生電子病歷文件的系統(tǒng)多、設(shè)備多。無(wú)紙化病歷系統(tǒng)必須保證通過無(wú)紙化病案系統(tǒng)生成的電子版PDF病歷文件，沒有缺失是完整的。

（6）找一家好的合作公司是項(xiàng)目成功的關(guān)鍵

國(guó)內(nèi)做這種全流程無(wú)紙化病案的公司不算太多，做這樣的項(xiàng)目需要公司和醫(yī)院一起沉下心來(lái)，認(rèn)真去做，并且還不能太急于求成。

我院在2019年10月份完成了該項(xiàng)目招標(biāo)。我對(duì)這個(gè)項(xiàng)目充滿了信心，因?yàn)槲以盒畔⒒A(chǔ)不錯(cuò)，各部門配合也不錯(cuò)，應(yīng)該會(huì)比較順利完成項(xiàng)目，但實(shí)際情況是項(xiàng)目實(shí)施至今已經(jīng)有8個(gè)月（疫情耽誤兩個(gè)多月），全院86個(gè)病區(qū)基本完成49個(gè)病區(qū)實(shí)施，還有37個(gè)病區(qū)沒有實(shí)施。

1.我院電子簽章基礎(chǔ)較好，在2013年實(shí)施六級(jí)電子病歷項(xiàng)目，全院醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員3500多人全部實(shí)現(xiàn)了KEY盤方式的電子簽章。這次我們又采購(gòu)了CA公司的信手書系統(tǒng)軟硬件，實(shí)現(xiàn)患者知情同意書電子簽章。

2.無(wú)紙化系統(tǒng)從各個(gè)廠家抽取數(shù)據(jù)生成PDF文件，由于我院有集成平臺(tái)，大部分系統(tǒng)對(duì)接都是通過集成平臺(tái)完成。其余各個(gè)生產(chǎn)系統(tǒng)改造和集成平臺(tái)改造也有相當(dāng)?shù)墓ぷ髁浚覀冋袠?biāo)合同中包含了這部分費(fèi)用，我們醫(yī)院一直以來(lái)都和各家公司有不錯(cuò)的合作，這部分也基本順利。影響項(xiàng)目進(jìn)度的主要原因是，我院信息系統(tǒng)還不夠完善。主要體現(xiàn)在以下方面：

（1）重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)沒有實(shí)施完成

我院急救中心重癥監(jiān)護(hù)室加上各個(gè)科室的二級(jí)監(jiān)護(hù)室，大約有300張床的重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)正在實(shí)施。大量重癥患者病歷還基本都是手寫病歷，這部分需要大量的翻拍，極大的影響了無(wú)紙化項(xiàng)目的質(zhì)量和工作效率。隨著重癥項(xiàng)目的完工，這個(gè)問題也將得到完美解決。

（2）手麻系統(tǒng)術(shù)前訪視系統(tǒng)正在招標(biāo)

無(wú)紙化項(xiàng)目剩下37個(gè)病區(qū)，基本都是外科病區(qū)。外科手術(shù)過程中有個(gè)麻醉醫(yī)生到病房術(shù)前訪視患者的過程。計(jì)劃是利用病房的醫(yī)生工作站，增加新功能，完成此項(xiàng)工作。實(shí)踐證明此做法不能滿足實(shí)際工作需求。經(jīng)過調(diào)研和需求分析，計(jì)劃采購(gòu)基于平板電腦移動(dòng)手術(shù)訪視系統(tǒng)，完成此項(xiàng)工作。

（3）醫(yī)生查房系統(tǒng)正在實(shí)施

無(wú)紙化病案系統(tǒng)實(shí)施后，紙質(zhì)病案消失了。為了解決醫(yī)生查房，我院配套采購(gòu)了基于手機(jī)的語(yǔ)音查房系統(tǒng)，非常方便，深受廣大醫(yī)務(wù)人員喜愛，但是部分醫(yī)務(wù)人員還需要一個(gè)適應(yīng)過程。

3.醫(yī)院沒有實(shí)現(xiàn)信息化聯(lián)網(wǎng)的單機(jī)檢查設(shè)備和治療設(shè)備非常多。這部分報(bào)告單也是醫(yī)院病歷的一部分，必須實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化。公司開發(fā)了單機(jī)報(bào)告無(wú)紙化小程序，單機(jī)報(bào)告通過小程序自動(dòng)生成PDF電子報(bào)告，并且上傳到無(wú)紙化病歷系統(tǒng)中保存。

4.三甲綜合醫(yī)院有大量的知情同意書需要患者或患者家屬簽字，這部分通過電子病歷廠家和無(wú)紙化公司合作，并且使用CA公司的信手書系統(tǒng)，完成了知情同意書的電子化。患者使用信手書設(shè)備，通過簽字+指紋方式完成了知情同意書電子簽章。

5.通過醫(yī)生開具的檢查和治療醫(yī)囑，檢查無(wú)紙化所有報(bào)告是否完整。系統(tǒng)在多個(gè)環(huán)節(jié)，反復(fù)驗(yàn)證無(wú)紙化病案病歷內(nèi)容完整，沒有缺項(xiàng)。另外醫(yī)生修改電子病歷必須要保證無(wú)紙化病案能及時(shí)同步修改。

醫(yī)院信息化程度越高，無(wú)紙化病案項(xiàng)目越容易實(shí)施。無(wú)紙化項(xiàng)目是一個(gè)龐大的工程，我們準(zhǔn)備了三年，曾經(jīng)認(rèn)為考慮了所有細(xì)節(jié)，但是在具體實(shí)施時(shí)，還有很多細(xì)節(jié)沒有考慮到。找一家好的合作公司非常重要，我們和公司簽訂了合同，由于病案無(wú)紙化是一個(gè)新系統(tǒng)，沒有太多經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，很多細(xì)節(jié)都沒有包含。公司希望通過我們醫(yī)院完善他的產(chǎn)品，幾乎所有新需求，公司都愿意免費(fèi)開發(fā)。無(wú)紙化項(xiàng)目在實(shí)施初期，沒有脫紙之前，無(wú)紙化病案系統(tǒng)和紙質(zhì)病歷系統(tǒng)要并行，醫(yī)生工作量比較大。這時(shí)候醫(yī)院層面、醫(yī)務(wù)部、科室主任的支持非常重要。無(wú)紙化病案形成加密帶水印歸檔文件后，不允許再修改。這也是國(guó)家規(guī)范電子病歷的要求，也會(huì)有個(gè)別人不適應(yīng)。

無(wú)紙化病案是醫(yī)院信息化發(fā)展到一定程度的基礎(chǔ)上，對(duì)現(xiàn)有業(yè)務(wù)工作流程優(yōu)化、組織重建后形成的一種工作模式和管理模式。表面上反映的是技術(shù)問題、管理問題，實(shí)質(zhì)上是對(duì)電子病歷的認(rèn)識(shí)問題。

只有管理人員、臨床醫(yī)護(hù)人員、工程技術(shù)人員都認(rèn)識(shí)到電子病歷的無(wú)紙化這一新的工作模式和管理模式，帶來(lái)的病案規(guī)范，工作效率和質(zhì)量提高，大家才能自覺遵守病案管理制度，共同推動(dòng)病案無(wú)紙化的發(fā)展。