DRG(按疾病診斷相關分組)收付費改革試點工作的開展，標志著我國醫療服務機構收費制度改革首次上升到國家戰略層面。此舉旨在破解醫療服務按項目收費所導致的醫療費用過度增長的困境，推進世界各國普遍認可的DRG收費模式，實現醫療服務機構的收益按照服務對象疾病嚴重情況，治療方法的復雜程度，以及醫療資源消耗作為收費的測量依據，實現醫療服務提供者既要保障醫療質量又要合理控制費用的目的。

然而，DRG收費模式的成功必須依賴于醫療服務相關信息的標準化，即治療效果必須采用統一的信息標準表示，如同一個病情應該用統一的疾病編碼;患者服用藥品需要使用統一的藥品編碼;醫療服務項目和手術項目代碼也必須是統一的。本次DRG收費試點提出了“1311”支撐體系概念，其中“3”就是指疾病分類與代碼(ICD10)、臨床疾病診斷規范術語集和醫療服務操作編碼標準。可以說信息標準化是DRG試點能否取得成功的技術基石，沒有信息的標準化，將直接影響到DRG的順利推行。為此，我們走訪了國家衛計委統計信息中心原副主任王才有。

醫療信息標準與編碼不統一是客觀存在的

“醫生都知道‘痢特靈’就是‘呋喃唑酮’，而老百姓只知道腸胃不好吃‘痢特靈’就管用;高血壓患者說自己近期服用的是‘絡活喜’，醫生處方上卻必須要寫明的是‘苯磺酸氨氯地平片’。如藥品所示，醫學信息這種因使用者不同，概念表達標準不一致，編碼不統一的現象，在當前國內醫療系統是普遍存在的。統一醫療信息標準如同‘醫改’一樣，都是世界性難題。”

在醫學領域，多種標準并存是一個長期存在的客觀事實。不同類別的人群，不同業務領域、甚至不同層級的業務人員，都在使用自己認為方便的名詞和術語去表述相同和不同的事物。

然而，這種不統一、不一致的情況，在信息互聯大潮的沖刷下，必然會形成千條江河匯入大海之勢。

驅動信息標準化發展的動力就是信息交換和共享的需求。如 “馬克思名言：‘凡是現實的，都是必然的，凡是必然的，都是合理的。’因此醫療信息標準與編碼不統一是有其特定時期的客觀‘合理性’的。” 王才有主任耐心地解釋道。

尤其很多人更容易將信息分類與編碼相互混淆。“其實前者是根據信息分析和利用的要求，將事物劃分為若干類別;而編碼是為事物分配一個標識符，包括對每個類別賦予一個標識符。例如，傳染病報告卡中的病例分為甲類、乙類和丙類，其目的是當不同類別傳染病的病例出現后，要求報告的時限和處理程序是不同的：甲類傳染病報告要求非常緊急，而丙類傳染病則有時間‘精雕細磨’。而對于傳染病的編碼，則是疾病控制信息部門根據方便計算機處理的要求去設定編碼，例如鼠疫用‘1’，霍亂用‘2’表示。”

這表明，醫療信息的分類與編碼是由不同管理部門、不同業務線結合地方區域特點，根據各自特定工作領域對信息的使用要求，分別制訂了信息分類和編碼標準，以此通過行政手段實現局部的統一，解決局部的應用問題。

因此，在醫療健康領域，不是沒有標準，而是存在太多的信息標準，且相互之間又不一致。以藥品編碼為例，從藥品生產監督管理環節，到市場流通環節、藥品臨床使用環節以及醫保報銷環節上，各自都是為了業務特點的信息使用要求，分別設定了不同的信息分類或編碼。

比如在藥品的生產監管環節，政府藥品監督管理部門所關注的是藥品生產許可審批，藥品生產質量管理等，他們需要知道具體藥品是哪個藥廠生產的，藥品文件批號和生產批次是什么，為此制訂出藥品標識碼和監督管理碼。

但是到了藥品流通環節，這些“碼”就“行不通了”。對于招標采購而言，“不但要考慮藥品化學成分，還關心藥品是怎么包裝的，是大盒、小盒，還是罐裝、散裝，以及藥品的劑型和劑量等屬性標準。比如美國藥品監督管理局是將涉及流通需要的標準擴展碼，留給生產廠商自行制定。”

上述情況充分說明現階段醫療信息標準和編碼不統一是客觀的現實。不過，這些標準的制定在解決了局部問題和標準制定者單個的信息化需求后，到了業務融合領域“就出現問題了”。比如醫院藥品信息標準的使用情況就格外復雜。

“醫院藥品使用范圍是既定的，沒必要將國家各種各樣的藥品編碼和字典都拿到醫院里來，醫院使用什么藥就編什么碼;同時醫院使用的藥品編碼必須能與醫保部門提出的藥品目錄清單相對應，否則不能實現報銷的要求。”

正因為此，為了滿足各種需要，導致醫院在選擇使用藥品字典和編碼系列時非常困難。為了解決不同環節上藥品信息編碼不一致的問題，美國政府采取的做法是委托其國立醫學圖書館，開發和運維RxNORM標準參考對照系統，為藥品提供規范化名稱，提供唯一標識符，實現系統之間能夠有效、無歧義地交換藥品相關信息。

所以，當前醫療信息標準和編碼難統一，既考驗相應職能部門的管理能力，也考驗了人們處理復雜信息流的應對能力。這也源于，過去在沒有信息化和網絡化的時代，信息交換和共享的范圍窄，信息量小，對信息標準的要求也不高，因而標準化的矛盾還不突出。但現在，社會及科技環境發展程度與過去相比已經不可同日而語，信息生產和共享利用的復雜性也與過去大相徑庭。

此外，醫學信息中還使用了大量非醫療領域定義和管理的信息標準，使用者很難對其他跨界部門提出編碼規范的要求。比如病患出現的食物過敏，“食物分類和編碼并非由衛生部門編制，而是農業部門承擔制定的責任。”再比如患者涉及的化學材料過敏問題，“化學材料類別和編碼標識，都是由化工管理部門制定的。”

因此，醫療行業的疾病分類、治療方法、醫療藥品、醫用耗材、醫療器械等信息標準的制定，必須同時滿足部門和上級單位的信息標準要求。并且，醫學領域不止藥品，還有圍繞材料、器械、疾病、手術等多種相關內容的業務。為此，醫生不僅需要熟知各種醫藥名稱、性狀、化學成分、多種疾病、甚至是手術操作指南……醫院的計算機系統則需要能夠準確無誤地幫助醫院各業務人員完成他們想要的醫療操作。“信息分類與編碼”便是計算機實現自動化處理功能的各種機器語言應遵循的標準。

當醫療信息化建設在處理這些“多頭”信息標準時，想要明確醫學概念，就需要加上編碼來進行科學識別，進而才能方便醫務人員和病患操作。因此，在編碼識別的現實需求面前，醫療行業“統一標準”的呼聲日盛就不難理解了。

還應重視對編碼標準理解不到位的問題

不過，當前情況是，一方面標準不統一;另一方面信息制定者與使用者對標準的理解也存在不到位的問題。我們以目前全球在統一使用的ICD10(國際疾病分類編碼)應用為例，分析下這套體系信息標準的遵循和使用情況。

ICD10編碼體系主要目的是疾病的流行病學統計，用于分析各個國家居民流行病學信息的變化情況。盡管各國根據特定需要，會對ICD10的版本進行擴充，但是這種擴充的前提是不能違背國際疾病一致性原則，各國如進行升級也必須得到相應國際ICD10管理組織的認可，否則全球疾病狀況就無法進行比對。ICD10就有了國際標準和國家標準兩個版本。

具體到ICD10的應用，該編碼體系也同時用于臨床管理、醫療保險居民死因統計、公共衛生業務和居民健康管理等。正因為ICD10的應用較為廣泛，國內使用ICD10的部門，都必須遵守統一的國家標準，否則各部門之間疾病信息的含義就很難保持一致。

當前的問題是，有些單位對ICD10的目的性和應用限定性缺乏必要的認識。有些醫院甚至為了特定需要，使用非國標版本的ICD10。這種不正確的修改和不正確的使用，導致了數據與數據所應該反應出的疾病的真實性不一致。例如，某家醫院在申請科研課題時需要提供特定病種的治療案例，由于該醫院病案人員不使用國家標準的ICD10版本，不嚴格遵循國家統一標準的做法，導致出現了該院院長說的“本院確實有治療過這種疾病，但病案數據庫中卻找不到相關數據”的情況。這不僅造成該醫院醫療數據資源成為事實上的“垃圾數據”，也導致相應的數據資源無法利用，特別是不能與其他醫院進行對比，不能與歷史數據進行對比，同時還影響了ICD應用相關業務部門的數據質量，例如，發送給醫保部門的報銷單據就是錯誤的疾病治療事實，患者今后電子病歷的延續性治療使用也可能會出現嚴重的醫療差錯問題。

從事且研究統計信息工作多年的王才有主任也指出，醫院信息化建設想要真正實現編碼標準的統一，難度不小，“有不同的目的，就有不同的編碼。我們不能說藥品統一編碼，因為你不知道去統一誰，和該由誰來統一。”

醫院信息標準“亂象”的融合

其實醫院信息化建設反應出的編碼之亂，主要還在于分類與編碼的多樣性和復雜性。

“醫學概念想要說清楚，需要明確采用誰的編碼體系。”王才有主任解釋道，“真正要用到標準時，首先要判斷該標準其權威性來源;其次要明確編碼系統的權屬方;然后遇到國內缺失的，就要遵照國際標準。”當然，國際標準同樣也可能有多個編碼來源。這種情況下，王主任建議依據自身范圍和應用領域將多個概念固化下來，最終明確采用誰的編碼體系以及使用規則，并在數據資源的元數據中，準確地進行描述和說明。

不容忽視的是，醫院在建設自身信息系統時都是依據各自的實際需求，自行選用編碼來解決業務需求的，一旦涉及醫院之間的數據交互共享，編碼問題就會成為“互通”的最大阻礙。

對此，王才有主任指出，“編碼之亂”的問題是客觀事實，但是也并不是說數據不能交換和共享使用。從醫院的中長期信息化建設規劃考慮，早期多數醫院會選擇參考ICD9(國際疾病分類編碼體系第九次修訂本)，近幾年國際標準推出了ICD10之后，為了與國際醫療接軌，導致一家醫院內部和各醫院之間都出現新建系統與舊系統面臨ICD9、ICD10并存或重新選擇的兩難境地。

“編碼的作用，首先它是有目的的，每個編碼都有一個目的。醫院里大部分使用的編碼都是別人的，但如果真沒有，那只有自己編。”王才有主任坦言。

如果說國際疾病分類是為了描述人群疾病的種類，那么實際情況卻如王才有主任所言“每個患者生病是具體的，每個具體的病和種類之間其實是有對應關系的。”。各國在將ICD體系拿回來之后發現，“我們國家比這個國際標準管得更細”，比如國際標準將心血管只分幾類，而國內相關科室卻數目不一，小醫院可能才5個科，大醫院有的甚至達到100個科，“做的精度不一樣。”可以說國內醫院的科室分類實際上已經是將病人和醫生進行了分類。遇到劃分維度不一樣怎么辦?“依據國際標準，再結合自身實際情況進行擴展。”

那么，怎樣擴展才能保持新體系更科學合理，更接“地氣”?“這就需要考慮標準的形成問題。”王才有主任表示。好比中國國家標準版本的ICD10，當初就是北京協和醫院國際疾病分類管理中心受原國家衛生部的委托，承擔了ICD標準的應用促進和升級維護的職能。該中心一是收集各國醫院醫生的意見，對編碼進行本地性維護;再就是建立標準管理和維護機制，向國際ICD管理部門申請版本擴展備案和審核;然后定期形成一個標準版本對外發布。

當然疾病分類編碼并非只有醫院使用，還包括疾病控制與公共衛生、醫學和藥學科研、醫療保險等。為了保障相關領域使用相同的疾病分類編碼標準， “我們必須將標準維護和升級情況上報給國家標委會，國家標委會征求其他部委意見后作為一個標準發布出去。這就是當前我國使用的國家標準版本的ICD10。”

標準有了，對標準的推進和使用，想必隨著醫院信息系統的歷久彌新，醫院信息化建設中所遭遇的編碼混亂的局面也會有所改觀。

重視編碼管理，確保歷史數據的一致性!

但是，隨著事物的向前發展，總會不斷產生新的問題。

如王才有主任所擔憂的，“這樣一個體系出來之后，特別是比較關心疾病分類的研究部門如果按照這個體系去做調整，他們的歷史數據分析就出現了新的困難。因為數據是歷史事實的快照，要保持數據的歷史延續性，數據所代表的概念是不能隨便更改的。隨意更改概念，必然會影響歷史數據的分析和價值。例如，北京市于2010年7月1日取消了宣武區和崇文區，但是歷史上這兩個過去存在的區域概念是不能刪除的。因為這兩個區的居民公共衛生數據、居民健康狀況和健康危險因素數據，醫療服務需求和利用數據，仍然有價值，仍然需要利用，否則后人在分析北京市居民健康信息時，就會遇到歷史‘數據的斷層’。”

醫院行業信息化建設對統一編碼，統一標準的需求雖然越來越迫切，為適應標準，醫院業務系統也勢必需要做出相應的調整。當然，標準統一帶來的便捷更不可否認，但不可避免要遇到王才有主任所擔心的，系統更改編碼前后的歷史數據如何確保銜接?

對此，王才有主任強調，編碼一定是有用途，有管理的。以國際對藥品編碼管理方法為例，“它一定是只增不減的。假設‘土霉素’這個藥要停產，那它的編碼不會被取消。因為一旦取消換成另一個新編碼，后來者再去管理就會出問題，搞不清楚這個新產生的編碼是代表原有的土霉素?還是一個全新的藥品?而且幾年后會發現數據庫里沒有了關于‘土霉素’的數據，沒有的原因是因為它停產了。因此當所有藥品被賦予一個編碼，特別是從藥監局管理編碼來講，是不能刪除，只能增加的，也不能隨意改動，而一定是擴張性地增加，目的就是確保歷史數據概念的一致性。”

醫療信息編碼標準化是一個長期的過程

如果前文從藥品的多個維度和廣度上給出了醫院在信息化建設中不得不面臨編碼混亂的問題，還不足以體現這給信息化建設帶來難題的話，那么編碼體系之雜的根源所在就需要引起更多決策者足夠的重視與思考了。特別是未來醫院行業數據的互聯互通、醫聯體和雙向轉診等發展都會與之密切相關。

在醫院行業，正是疾病、手術與操作、藥品、耗材這四大編碼體系決定了病患在醫院看病治療的主要花費。因為我們去醫院看病，看的什么病，做的什么手術，吃的什么藥，用的什么耗材，包括基本的檢查檢驗等，每一個環節都有獨立的編碼體系。即便其中有些環節缺少編碼，醫院也會自己進行編制。

但是，醫院所選用的編碼又受外部因素影響很大。原因在于：第一，醫院就診涉及醫保報銷，就需要跟著醫保部門的要求走，“醫保說這藥叫什么名，那醫院就得叫什么名，否則直接影響報銷結果”;二是醫院還要配合招標采購的要求。“招標時，要求醫院必須按照招標碼走。等招標進來后，到了藥庫以及執行過程中又都得換成醫保的碼。因為從醫生下醫囑，到藥房取藥，再到患者服用，整個過程都要記錄到患者賬戶上，編碼決定了這個藥到底是自費，還是公費。報銷多少，比例不同，一定都是精確的。所以僅從一個藥品來講，醫院里就使用了幾種不同的編碼。”

標準體系的復雜是王才有主任多年工作來一個最深切的體會。這無形中也給當前各醫院信息部門“期盼”的編碼統一，標準統一增加了極大的難度。

就拿醫保來說，各省市醫保報銷標準一直存在顯著差異。為此，面向全國的綜合類三甲醫院就不得不將病人按地域分類，比如北京某三甲醫院，有將醫患分為天津、河北、北京的，僅這三個地域類別醫院就需要為之設置三套報銷體系。現在依照規定醫院會先統一對接醫保中心，由醫保中心再去做拆解。

而據悉，單社保一項，全國有330個地市，實際上卻存在380個社保，3000多個新農合，想讓醫院跟這些都即時結算?醫院的難度可想而知。或者醫保中心要再統一對接到全國各省市，也非易事。

既然如此，為何不統一標準?

“標準就是適實應用的，不是說誰想統一就能統一的。現在很多人都說統一標準，標準有的能統一，有的是不能統一的。我們只能統一這些能統一的東西，不能統一的就是統一不了。”王才有主任直言，“僅新農合標準都有很大差異，比如北京順義和延慶兩區的人均生活水平不同，報銷標準就不一樣。如果讓他們報銷標準統一，無論標準往上或向下去適應誰，結果都會引來爭議。”

以此看來，編碼標準化之難尤其不能忽視醫學的復雜性。從醫學來講，本身概念就很多。比如中華醫學會做過醫學術語標準，泌尿科的泌尿術語，胸科的胸科術語，神外的神外術語，但當我們用這些術語來表示時，會發現每個科室既有自己的領域，又存在和別人交叉的情況。“醫學復雜就復雜在這里，它不是封閉的，既有垂直的東西，又有區域的東西。”

困難如斯，是不是就不統一了?答案否然。

王才有主任指出，從疾病來講，不應該有特殊性，所以要求標準是統一的，當然并不是非得統一到一個標準上來，而是統一到一個范圍之內。“第一步能先實現局部統一，局部交換就行。至于涉及全國的統一問題，一直都是先統一最基本的。具有行業特色的，遵從行業內的標準;具有地方和團體特色的，遵從團體的標準。”

當然，任何一個編碼的應用范圍是有限的，但也有例外。比如首頁疾病編碼就不能隨意修改，“因為它是有特定目的的，按國家標準來講，它既為了滿足醫院里流行病學的統計，也用于醫保報銷，也用與科學研究，所以很多部門都要用到這個編碼體系。不能說為了某個特定目的，就將它隨意進行修改，一改必然會影響到很多人。”

縱觀美國醫療體系從ICD9換到ICD10就經過了十多年的時間，究其原因“正是因為前者有很沉重的數據負擔，涉及的數據應用太多了，一旦隨意修改會影響到很多使用者。而我們本身對數據使用尚且不足，所以編碼修改還缺乏一定的規范性。”

依照國家政策要求，未來全國各三甲醫院要實現一定范圍內的數據互通共享，這將涉及到數據的使用。各醫院為了交流必然要追求共同，就需要有標準。

因此，標準的統一從局部到全局是遲早的事情，醫療信息標準化更是一個長期的過程，“在這個過程中標準化既要發展，現行的標準也要使用，所以應用是驅動標準發展的真正動力。”

推進標準化應用的策略

另外，王才有主任還強調，推進標準化應用的目的是實現信息的交換和數據共享，充分發揮出數據共享分析的價值產出，為此在推進標準化應用上應堅持以下策略：

一是，堅持需求引導，效益驅動，處理好標準開發與應用的關系。不應把統一標準當作是發展的目的，而應是發展的手段，切不可將發展“最好的標準”定位為發展目標;在標準開發和促進應用上，堅持問題導向，以標準使用促進標準的發展;在標準的選擇和使用上，還要考慮“近期利益與遠期價值”;

二是，正確處理信息的標準使用與數據質量的關系。我們應在保證數據質量的前提下，考慮數據的結構化與標準化;

眾所周知，結構化和標準化的電子病歷，有利于數據的分析和利用。例如，我們期望數據是標準化的，是結構化的，計算機能“看得懂”，方便機器進行分析。然而實現這樣的要求，必然會給使用者的數據錄入負擔增加，導致數據質量下滑。“就好比醫生對于患者疾病病情描述時，使用文字描述可能最為精準，因為他知道，重點是什么，哪些應該詳細表述。如果讓醫生使用下拉式菜單，選擇輸入疾病編碼，當編碼內容過多時，錄入操作很復雜，數據質量就難以保障了。”

三是，要平衡統一標準與標準融合使用的關系。眾所周知，統一思想是最難的事情，其實統一信息標準就是統一思想的過程，因此統一醫療信息標準永遠是一個難題，但是也不是說我們沒有辦法，我們研究醫療信息互操作，就是解決信息互操作問題，實現標準的融合使用。為此，王才有主任也特別強調“當以應用推動標準化應用時，要考慮信息互操作問題，從實現技術互操作、語法互操作，到語義互操作，實現的成本是不同的，因而信息可自動分析的結果也是不同的。實現語義互操作的結果最好，但成本高，數據質量控制難度會增加。”

四是，要考慮選擇局部標準與堅持國際標準應用的平衡問題。所謂局部標準，就是機構內部標準、區域地方標準或特定業務信息標準。局部標準使用容易，操作簡單，然而沒有考慮整體情況，數據分析利用價值比較低，或者是為今后的數據再分析利用增加成本。

隨著醫學信息學的發展，人們對多視角“本體理論”支撐信息標準開發和應用有了更深地認知：過去傳統意義上的信息交換和共享是人與人之間的信息共享，而現在則是人與人通過計算機和網絡實現信息共享。為此，人們開始使用信息含義模型(Model of meaning)去標識和識別數據中的“含義”，只有實現數據“含義”更清晰和最大化，數據才能發揮出更多的價值，人們也才能實現對數據含義的充分使用。

那么，醫療服務機構究竟是選擇局部標準還是堅持國際標準應用?綜合來看，前者容易實現，后者可以實現對多維度數據的采集和記錄，有利于數據價值的多次挖掘和利用。

過去人們試圖通過統一數據庫，統一變量，統一數據源(也有人稱之為數據統一采集)，即“一數一源”的做法實現概念統一，“現在看來還難以用簡單粗暴的方式去解決。這就是，為什么前幾個版本的ICD是十年升級一次，而ICD11的版本實際在二十多年前就已經提出，卻至今仍未出爐的原因。”王主任指出，因為處理復雜信息，需要新的觀念認知，需要創新方法論，需要新的工具，還需要配套掌握這些技術和工具的人才團隊。當今國際上SNOMED CT、LONIC、OBO、UMLS等，都在使用新的方法與工具，升級和完善相關醫學術語標準體系。

“醫療信息標準化任重而道遠。環境在變化，需求也在不斷升級，為此醫療行業要創新理念，實事求是，堅持開放、協同與共享，促進醫療信息標準與編碼的開發與應用，以應用促發展，在發展中完善和升級。切不可陷入以傳統、簡單的方法去解決復雜的現實問題的窠臼中。”王才有主任稱。

來源：51cto.com