日前，國家醫(yī)保局召開了DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作啟動(dòng)視頻會(huì)議，并公布了DRG付費(fèi)30個(gè)試點(diǎn)城市名單。名單如下：北京、上海、天津、邯鄲、臨汾、烏海、沈陽、吉林、哈爾濱、無錫、金華、合肥、南平、上饒、湘潭、青島、安陽、武漢、佛山、梧州、重慶、湘潭、丹州、攀枝花、六盤水、昆明、西安、慶陽、西寧、烏魯木齊。北京、上海、天津、邯鄲、臨汾、烏海、沈陽、吉林、哈爾濱、無錫、金華、合肥、南平、上饒、湘潭、青島、安陽、武漢、佛山、梧州、重慶、湘潭、丹州、攀枝花、六盤水、昆明、西安、慶陽、西寧、烏魯木齊。

DRGs 作為醫(yī)保按支付方式控費(fèi)的有效手段，將促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理水平提升，必將對醫(yī)院信息化提出更高要求。2019中國醫(yī)院協(xié)會(huì)信息網(wǎng)絡(luò)大會(huì)(CHIMA 2019)專門設(shè)置了“DRGs醫(yī)保支付與績效評估”這一議題，歡迎業(yè)內(nèi)同仁與會(huì)展開熱烈討論。

本文整理了《疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作方案》重點(diǎn)內(nèi)容，集中梳理DRG試點(diǎn)工作安排和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

3年實(shí)現(xiàn)“五個(gè)一”

在國家統(tǒng)一指導(dǎo)下，用3年左右的時(shí)間在30個(gè)左右（有意向的每省1個(gè)）的城市開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)。

實(shí)現(xiàn)“五個(gè)一”的目標(biāo)：即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板。

（1）實(shí)現(xiàn)包括DRG分組、病例信息采集、費(fèi)率權(quán)重測算在內(nèi)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，付費(fèi)制度框架全國基本統(tǒng)一；

（2）完善與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的醫(yī)保支付、醫(yī)院管理等一系列政策；

（3）建立相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程；

（4）培養(yǎng)一支業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、管理水平高的經(jīng)辦隊(duì)伍和熟悉醫(yī)保政策、了解醫(yī)保管理目標(biāo)的專家支持隊(duì)伍；

（5）把試點(diǎn)城市打造成DRG付費(fèi)的樣板，為下一步以點(diǎn)帶面全面推開DRG付費(fèi)打好基礎(chǔ)。

規(guī)范編碼、完善分組，確保全覆蓋

（一）規(guī)范醫(yī)保部門基礎(chǔ)編碼

試點(diǎn)城市醫(yī)保部門統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材編碼，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)。各試點(diǎn)城市參與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求規(guī)范臨床病歷信息、醫(yī)保收費(fèi)信息，完善信息支持系統(tǒng)。做好醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接。

（二）完善DRG分組

國家統(tǒng)一確定DRG分組規(guī)則、病例信息采集、權(quán)重測算等標(biāo)準(zhǔn)，DRG分組的主要診斷分類（MDC）和核心DRG分組（A-DRG）全國一致，具體DRG分組在國家推薦版的基礎(chǔ)上，各試點(diǎn)城市可以根據(jù)本地情況，按照統(tǒng)一分組規(guī)則，適當(dāng)調(diào)整。

（三）組織有關(guān)人員培訓(xùn)

重點(diǎn)培訓(xùn)相關(guān)基礎(chǔ)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、提高病案質(zhì)量、完善信息系統(tǒng)，以及基于大數(shù)據(jù)完善DRG分組、權(quán)重、費(fèi)率和付費(fèi)管理的技術(shù)路徑。培訓(xùn)對象包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)院臨床、醫(yī)務(wù)、病案、收費(fèi)、醫(yī)保、統(tǒng)計(jì)信息以及地方參與試點(diǎn)工作的專家等。

（四）確定總額標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)率

試點(diǎn)地區(qū)按照地區(qū)上年度住院病人醫(yī)療費(fèi)用總額，確定本地醫(yī)藥費(fèi)用合理上漲幅度，組織有關(guān)部門和試點(diǎn)醫(yī)院共同確定地區(qū)年度住院費(fèi)用總額。跟進(jìn)地區(qū)年度住院付費(fèi)總額，確定基礎(chǔ)費(fèi)率。

（五）明確排除標(biāo)準(zhǔn)，確保全覆蓋

對于付費(fèi)異常高值或異常低值的病組，可按項(xiàng)目付費(fèi)。確定特殊治療、特殊用藥、高值耗材清單，不納入DRG付費(fèi)。

（六）制定配套政策

根據(jù)DRG付費(fèi)特點(diǎn)，明確相應(yīng)的經(jīng)辦管理政策性文件，完善價(jià)格、收費(fèi)等管理政策。完善激勵(lì)約束機(jī)制，保證醫(yī)保基金安全，維護(hù)參保人權(quán)益，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

（七）穩(wěn)妥推進(jìn)實(shí)際付費(fèi)

試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)模擬運(yùn)行結(jié)果，制定醫(yī)保結(jié)算辦法。對符合條件的所有病例實(shí)行DRG付費(fèi)，醫(yī)保病人按照項(xiàng)目和支付比例支付自費(fèi)部分，醫(yī)保基金按照DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)支付剩余部分。對于路徑明確、項(xiàng)目清晰、組內(nèi)差異小的病組，也可積極探索病人按照病組總額付費(fèi)。

按時(shí)間節(jié)點(diǎn)穩(wěn)步推進(jìn)

（一）頂層設(shè)計(jì)階段

2019年9月底前，國家醫(yī)療保障局會(huì)同財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局成立DRG付給國家試點(diǎn)工作組，確定試點(diǎn)城市。

（二）模擬運(yùn)行階段

2019年9月-2020年12月，試點(diǎn)城市模擬運(yùn)行，模擬運(yùn)行期間，按月收集各地?cái)?shù)據(jù)，不斷修正和完善DRG分組規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

（三）實(shí)際付費(fèi)階段

2020年12月-2021年12月，符合條件的試點(diǎn)城市啟動(dòng)DRG實(shí)際付費(fèi)。提出完善DRG付費(fèi)體系和下一步推廣方案。

為深化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，探索建立適合我國醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的DRG付費(fèi)體系，國家醫(yī)療保障局會(huì)同有關(guān)部門共同開展DRG付給國家試點(diǎn)工作。現(xiàn)制定試點(diǎn)工作方案如下：

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局和協(xié)同推進(jìn)“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以提高醫(yī)保基金使用績效為核心，不斷提升醫(yī)保科學(xué)化、精細(xì)化、信息化、規(guī)范化管理服務(wù)水平，逐步建立健全具有中國特色的DRG付費(fèi)體系。推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量“雙控制”，解決醫(yī)保支付管理發(fā)展不平衡不充分的問題，增進(jìn)人民群眾健康福祉，不斷推進(jìn)監(jiān)控中國建設(shè)。

（二）試點(diǎn)目標(biāo)

在國家統(tǒng)一指導(dǎo)下，用3年左右的時(shí)間在30個(gè)左右（有意向的每省1個(gè)）的城市開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)。逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費(fèi)和績效管理體系，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。實(shí)現(xiàn)“五個(gè)一”的目標(biāo)：即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板。要基于臨床實(shí)際和大數(shù)據(jù)制定包括DRG分組、病例信息采集、費(fèi)率權(quán)重測算在內(nèi)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)付費(fèi)制度框架全國基本統(tǒng)一；要調(diào)整完善與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的醫(yī)保支付、醫(yī)院管理等方面的政策措施，確保改革順利推進(jìn)；要建立相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程，強(qiáng)化醫(yī)療行為、病案編碼、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)管；要通過試點(diǎn)培養(yǎng)一支業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、管理水平高的經(jīng)辦隊(duì)伍和熟悉醫(yī)保政策、了解醫(yī)保管理目標(biāo)的專家支持隊(duì)伍；要把試點(diǎn)城市打造成DRG付費(fèi)的樣板，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)，為下一步以點(diǎn)帶面全面推開DRG付費(fèi)打好基礎(chǔ)。

（三）  基本原則

1、保障基本，提高基金使用效率。堅(jiān)持基金收支預(yù)算管理，完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制，并在此基礎(chǔ)上開展DRG付費(fèi)。著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，建立合理適度的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效。

2、統(tǒng)分結(jié)合，形成試點(diǎn)工作合力。兼顧各地實(shí)際情況，多方共同參與、共建共享，體現(xiàn)“最大公約數(shù)”。堅(jiān)持國家確定試點(diǎn)方向，制定試點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，完善政策和配套管理辦法，各試點(diǎn)城市結(jié)合實(shí)際負(fù)責(zé)組織具體落實(shí)。鼓勵(lì)各試點(diǎn)城市將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入試點(diǎn)范圍。

3、公開公正，建立動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制。堅(jiān)持試點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)公開、路徑公開、培訓(xùn)內(nèi)容公開、專家?guī)旃_。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況，結(jié)合大數(shù)據(jù)方法，建立編碼、分組等的動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制。

4、夯實(shí)基礎(chǔ)，積極穩(wěn)妥分類推進(jìn)。按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，做好有關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的規(guī)范化管理，先模擬運(yùn)行，再實(shí)際付費(fèi)，確保平穩(wěn)推進(jìn)，不影響醫(yī)院正常運(yùn)行和參保人員享受待遇。

（一）規(guī)范醫(yī)保部門基礎(chǔ)編碼

試點(diǎn)城市醫(yī)保部門統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材編碼，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)。各試點(diǎn)城市參與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求規(guī)范臨床病歷信息、醫(yī)保收費(fèi)信息，完善信息支持系統(tǒng)。做好醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接。

（二）完善DRG分組

國家統(tǒng)一確定DRG分組規(guī)則、病例信息采集、權(quán)重測算等標(biāo)準(zhǔn)，DRG分組的主要診斷分類（MDC）和核心DRG分組（A-DRG）全國一致，具體DRG分組在國家推薦版的基礎(chǔ)上，各試點(diǎn)城市可以根據(jù)本地情況，按照統(tǒng)一分組規(guī)則，適當(dāng)調(diào)整。隨著試點(diǎn)推進(jìn)，不斷完善國家版分組，逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。

（三）組織有關(guān)人員培訓(xùn)

重點(diǎn)培訓(xùn)相關(guān)基礎(chǔ)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、提高病案質(zhì)量、完善信息系統(tǒng)，以及基于大數(shù)據(jù)完善DRG分組、權(quán)重、費(fèi)率和付費(fèi)管理的技術(shù)路徑。培訓(xùn)對象包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)院臨床、醫(yī)務(wù)、病案、收費(fèi)、醫(yī)保、統(tǒng)計(jì)信息以及地方參與試點(diǎn)工作的專家等。

（四）確定總額標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)率

試點(diǎn)地區(qū)按照地區(qū)上年度住院病人醫(yī)療費(fèi)用總額，確定本地醫(yī)藥費(fèi)用合理上漲幅度，組織有關(guān)部門和試點(diǎn)醫(yī)院共同確定地區(qū)年度住院費(fèi)用總額。跟進(jìn)地區(qū)年度住院付費(fèi)總額，確定基礎(chǔ)費(fèi)率。

（五）明確排除標(biāo)準(zhǔn)，確保全覆蓋

對于付費(fèi)異常高值或異常低值的病組，可按項(xiàng)目付費(fèi)。確定特殊治療、特殊用藥、高值耗材清單，不納入DRG付費(fèi)。

（六）制定配套政策

根據(jù)DRG付費(fèi)特點(diǎn)，明確相應(yīng)的經(jīng)辦管理政策性文件，完善價(jià)格、收費(fèi)等管理政策。完善激勵(lì)約束機(jī)制，保證醫(yī)保基金安全，維護(hù)參保人權(quán)益，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

（七）穩(wěn)妥推進(jìn)實(shí)際付費(fèi)

試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)模擬運(yùn)行結(jié)果，制定醫(yī)保結(jié)算辦法。對符合條件的所有病例實(shí)行DRG付費(fèi)，醫(yī)保病人按照項(xiàng)目和支付比例支付自費(fèi)部分，醫(yī)保基金按照DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)支付剩余部分。對于路徑明確、項(xiàng)目清晰、組內(nèi)差異小的病組，也可積極探索病人按照病組總額付費(fèi)。

（一）頂層設(shè)計(jì)階段

2019年9月底前，國家醫(yī)療保障局會(huì)同財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局成立DRG付給國家試點(diǎn)工作組，確定試點(diǎn)城市。完成國家DRG分組規(guī)范框架及相關(guān)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。制定試點(diǎn)城市開展DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)的配套文件。開展DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)分組規(guī)范培訓(xùn)，指導(dǎo)試點(diǎn)城市掌握分組的基本原理和方法。試點(diǎn)城市完成DRG分組，完善醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)。評估試點(diǎn)城市基礎(chǔ)情況，啟動(dòng)模擬運(yùn)行。

（二）模擬運(yùn)行階段

2019年9月-2020年12月，試點(diǎn)城市模擬運(yùn)行，模擬運(yùn)行期間，按月收集各地?cái)?shù)據(jù)，不斷修正和完善DRG分組規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。組織開展模擬運(yùn)行督導(dǎo)和評估，具備條件的，備案后可以啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

（三）實(shí)際付費(fèi)階段

2020年12月-2021年12月，符合條件的試點(diǎn)城市啟動(dòng)DRG實(shí)際付費(fèi)。提出完善DRG付費(fèi)體系和下一步推廣方案。

（一）DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作組

DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作組負(fù)責(zé)審議試點(diǎn)工作方案，確定參與試點(diǎn)的城市，協(xié)調(diào)試點(diǎn)中的重大政策和重大事宜，整體推進(jìn)試點(diǎn)工作。DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作下設(shè)辦公室和技術(shù)指導(dǎo)組。

（二）辦公室

辦公室承擔(dān)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作組日常工作，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)DRG付費(fèi)政策，制定DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)經(jīng)辦規(guī)程及相關(guān)配套標(biāo)準(zhǔn)文件，指導(dǎo)試點(diǎn)城市醫(yī)保經(jīng)辦部門與試點(diǎn)醫(yī)院開展具體付費(fèi)。協(xié)調(diào)各相關(guān)部門、工作小組和試點(diǎn)城市，定期向DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作組匯報(bào)進(jìn)展，做好國際交流、試點(diǎn)宣傳工作等。

（三）  技術(shù)指導(dǎo)組

技術(shù)指導(dǎo)組承擔(dān)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)的技術(shù)支持工作，負(fù)責(zé)建立試點(diǎn)專家?guī)欤芯恐贫ú⑼茝V國家DRG技術(shù)規(guī)范、基于大數(shù)據(jù)的DRG分組標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行維護(hù)調(diào)整，對試點(diǎn)城市進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。

1.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)小組。主要負(fù)責(zé)研究制定DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)分組原則和技術(shù)規(guī)范，確定基于大數(shù)據(jù)的DRG分組方案、參考權(quán)重和費(fèi)率計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)等，并指導(dǎo)試點(diǎn)地區(qū)跟進(jìn)全國統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，因地制宜細(xì)化DRG分組。

2.醫(yī)院指導(dǎo)小組。主要負(fù)責(zé)推進(jìn)醫(yī)院病案規(guī)范、信息系統(tǒng)調(diào)整、編碼對接、完善醫(yī)院績效考核等工作。指導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)院做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的疾病分類、操作、藥品、醫(yī)用耗材等編碼，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)庫等，為關(guān)鍵指標(biāo)項(xiàng)采集和DRG分組打好基礎(chǔ)。

3.聯(lián)網(wǎng)信息小組。主要負(fù)責(zé)收集、分析試點(diǎn)城市相關(guān)數(shù)據(jù)信息，制定數(shù)據(jù)上傳標(biāo)準(zhǔn)，配合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組跟進(jìn)地方數(shù)據(jù)確定DRG分組。指導(dǎo)試點(diǎn)城市做好本地醫(yī)保系統(tǒng)的改造。

4.培訓(xùn)評估小組。主要負(fù)責(zé)配合其他項(xiàng)目組開展試點(diǎn)的政策、業(yè)務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)以及試點(diǎn)績效的考核評估。

根據(jù)工作需要，每個(gè)試點(diǎn)城市指派來自醫(yī)保部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的若干同志參與工作組各小組工作。

（一）有關(guān)部門和試點(diǎn)地區(qū)要提高政治站位，層層壓實(shí)責(zé)任，精心組織實(shí)施，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，以試點(diǎn)工作的平穩(wěn)有序推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革向縱深發(fā)展，讓改革成果更多轉(zhuǎn)化為人民群眾的獲得感。

（二）各地未納入DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)的城市，作為DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)的觀察點(diǎn)單位，科員參考DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)的規(guī)范、方法推進(jìn)適合本地的醫(yī)保支付方式改革工作。各省級(jí)醫(yī)保部門可以根據(jù)實(shí)際情況，組織開展省級(jí)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作。

（三）要加強(qiáng)宣傳。使試點(diǎn)城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行政部門、人民群眾充分理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為DRG付費(fèi)試點(diǎn)營造良好的輿論氛圍。