醫(yī)療質量管理是醫(yī)院永恒的主題，但如何更加合理、公平的評價醫(yī)療質量管理結果的差異性，是醫(yī)院管理者一直關注卻很難解決的問題。現(xiàn)有的平均值評價、DRG相關指標的評價，因其缺少疾病相應風險變化而導致醫(yī)療質量結果指標差異的合理性分析，導致臨床科室對評價指標的不認同甚至消極應對。借用醫(yī)療大數(shù)據分析和疾病風險調整體系可以快速解決上述問題，通過對醫(yī)療治療數(shù)據的收集、清洗、標化和建模分析，形成疾病風險調整模型，對醫(yī)院質量管理結果指標進行轉化后的相對性評價，使得醫(yī)院質量評價更合理，從而推動醫(yī)療質量管理能力提升。

我院2017年醫(yī)院年度行政工作報告提出“引導臨床科室提高住院床位使用效率與縮短平均住院天數(shù)，加快床位周轉，提升運行效率”，將原有次均住院天數(shù)9.2天，設定目標為8.2天，同時醫(yī)院調整了考核方法，增加了考核力度和分值。面對醫(yī)院住院效率目的設定，質量控制部門應該如何分配各臨床科室住院效率目標？

表1：科室次均住院天數(shù)目標值分配表（2017年）

根據最原始的三年增長趨勢分析后，分析科室住院天數(shù)效率差異后，初步目標分配完成后，跟蹤分析2018年1-6月醫(yī)院本部次均住院天數(shù)，同比分析結果如下：

圖1： 2018年1-6月本部次均住院天數(shù)同比分析

其中，血液科一2018年一季度次均住院天數(shù)為12.9天，同比降低了2.8天；呼吸科二2018年一季度次均住院天數(shù)8.4天，同比增長0.8天。從上述數(shù)據可見，血液科一次均住院天數(shù)管理優(yōu)于呼吸科二。結果真的如此嗎？走訪科室發(fā)現(xiàn)，簡單的趨勢值分析以及目標設定對住院效率管理好的科室不公平，有“鞭打快牛”之嫌，即質量管理的越好，能縮短的空間越小；同時因為不同科室間病種差異很大，同樣病種不同的并發(fā)癥、風險變化的也不盡相同，如何合理分析不同科室間醫(yī)療質量管理差異？醫(yī)療質量管理目標如何設定才能公正合理？

應用疾病風險建模調整體系，可以解決上述的問題。通過大量歷史數(shù)據的歸集以及建模分析，可以量化不同病種、不同風險下的治療轉歸預期值，并結合實際值進行“相對性”的比較，從而轉變了傳統(tǒng)用絕對值對醫(yī)療管理結果評價導致不合理的尷尬。此次引入疾病風險建模體系介紹如下：

1.建模流程：

圖2：基于病種分組的疾病風險建模流程設計

2.建立核心評價體系

以疾病風險調整模型為基礎，以每個病例為評價最小單位，建立了一套醫(yī)療績效綜合評價體系，包含了O/E指數(shù)（死亡率O/E、住院天數(shù)O/E、總費用O/E、醫(yī)事服務費O/E、藥品管理O/E、耗材管理O/E）、改進機會（住院天數(shù)改進機會、總費用改進機會、藥品費用改進機會、耗材費用改進機會）、醫(yī)事服務費等核心評價指標，從醫(yī)療質量、效率、效益、難度、改進機會等全方位反映醫(yī)療質量管理水平及提升方向。

表2：疾病風險建模核心指標釋義

其中的O/E指數(shù)，即通過建模型測算出每個病例的病死率、住院天數(shù)、醫(yī)療費用的實際發(fā)生值（O值）與病例病死率、住院天數(shù)、醫(yī)療費用預測值（E值）相比，得到的評價指標。若O/E指數(shù)>1，即相應醫(yī)療指標實際發(fā)生值較預期值高，說明醫(yī)療質量、醫(yī)療效率或醫(yī)療效益的管理仍有待改進；反之，若O/E指數(shù)<1，即相應醫(yī)療指標實際發(fā)生值較預期值低，說明醫(yī)療質量、效率或效益管理達到較好水平。O/E指數(shù)公平地量化了疾病風險及轉歸結果判斷，指標的最小評價單位是單個病例，實現(xiàn)了不同病種、不同學科、不同醫(yī)院之間的可對比性和合理評價。

1. 通過本院三年歷史數(shù)據，建模結果如下：

   
   

表3 ：建立疾病風險調整模型數(shù)量表

1.2018年上半年臨床科室次均住院天數(shù)建模結果分析

圖3：疾病風險建模后次均住院天數(shù)分析

通過上圖可以發(fā)現(xiàn)，血液內科一次均住院天數(shù)為12.9天，同比減少雖然達到了2.8天，但從住院天數(shù)O/E結果分析，住院天數(shù)O/E為1.03, O/E結果大于1，說明血液內科一效率管控仍然有較大的改進機會與空間；呼吸內科二次均住院天數(shù)雖然增長了0.8天，但O/E結果分析為0.93, O/E結果小于1，說明住院效率管理已經很好，住院天數(shù)增加是因為病種復雜度和風險增加而導致的。

2.通過建模結果尋找住院效率改變的主要原因

表4 ：2018上半年血液內科一住院病種排位前10

通過進一步分析血液內科的病種人次以及住院效率分析發(fā)現(xiàn)，2018年上半年該科住院病種排位前10病種中，除急性白血病為第二診斷外的化療無合并發(fā)癥的病種病人數(shù)為222，同比增長89.74%，通過模型分析同類病種同類風險住院天數(shù)預測值為8.33天，而該病種實際住院天數(shù)為12.72天，住院天數(shù)O/E值達到1.53,可以改進的住院天數(shù)為474天；人數(shù)排名第2、3、4的病種住院天數(shù)效率管控較好；而排在第五位的除急性白血病為第二診斷外的化療伴合并發(fā)癥住院天數(shù)O/E值是1.40，住院天數(shù)改進機會50天；綜合分析所述，該科因放療病種的人數(shù)增加出現(xiàn)住院天數(shù)效率管控不佳的問題，為下一步的改進指出了方向。

表5：2018上半年血液內科一“除急性白血病為第二診斷外的化療”主治醫(yī)生住院天數(shù)分析

通過分析可以發(fā)現(xiàn)，其中001312醫(yī)生收治除急性白血病為第二診斷外的化療病例77例，住院天數(shù)可以進機會為194天；001258醫(yī)生收治此類病例43例，住院天數(shù)可以改進機會114天；009112醫(yī)生收治病例70例，可以改進機會為98天等等。

    表6 ：2018上半年血液內科一“除急性白血病為第二診斷外的化療”住院天數(shù)O/E大于3病例分析

以住院天數(shù)O/E大于3為例，可以查見該科室有此類病例有19例，平均住院天數(shù)在26-47天左右，而預測次均住院天數(shù)在8-10天左右，而此類病種住院天數(shù)出現(xiàn)明顯超長而導致該科室的次均住院天數(shù)延長，住院天數(shù)O/E值超高。

傳統(tǒng)的醫(yī)療質量管理以及評價主要使用的是平均值、同比等管理指標，但醫(yī)療過程中因疾病分類的多樣化、病情的復雜性決定了簡單的平均加權不能對醫(yī)療質量管理結果進行合理評價。而借用國際上常用的疾病風險調整方法體系，通過醫(yī)療大數(shù)據建模分析和疾病風險調整，通過對醫(yī)療前端病種和疾病風險差異的歸集，再進行建模處理，通過疾病風險建模結果判斷醫(yī)療質量管理結果的優(yōu)劣，即病例實際管理結果與模型預測結果進行比較。通過對醫(yī)療質量管理結果相對性比較，而非傳統(tǒng)的平均值比較，有效的解決的醫(yī)療質量管理結果的合理分析以及評價，在醫(yī)療技術不斷加強、醫(yī)療風險增長時，醫(yī)療管理結果預測值也增加，醫(yī)療管理的結果評價正向評價，從而正向推動醫(yī)療技術的發(fā)展，提升醫(yī)療質量的管理能力。