隨著醫(yī)療衛(wèi)生需求的增加、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場(chǎng)正在逐漸壯大，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生。作為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”，一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)院就診模式的一種創(chuàng)新，為緩解“看病難，看病貴”這一現(xiàn)狀提供了有效的解決方案。另一方面，也為患者提供更方便、全面、高質(zhì)量的服務(wù)，有助于優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提升醫(yī)院內(nèi)部管理效率。2018年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)了《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理辦法（試行）》，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準(zhǔn)入和監(jiān)督管理等進(jìn)行了規(guī)定。然而，國(guó)外很少有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院這一說(shuō)法，普遍運(yùn)用的是以網(wǎng)絡(luò)媒介進(jìn)行的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式。遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院都是在高度信息化發(fā)展的當(dāng)下，利用技術(shù)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，保障患者健康。與傳統(tǒng)醫(yī)院相比，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能夠靈活規(guī)劃就診時(shí)間、優(yōu)化就診流程、節(jié)約醫(yī)療資源。但由于我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展歷史較短，目前仍處于探索階段，在其風(fēng)險(xiǎn)管理和未來(lái)發(fā)展上尚存在許多不確定的因素。作者通過(guò)對(duì)我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的影響因素進(jìn)行分析，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展提供參考。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院概述

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)技術(shù)手段將醫(yī)療資源從醫(yī)院內(nèi)部拓展到互聯(lián)網(wǎng)端，開(kāi)展在線醫(yī)療及健康服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，包括作為實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二名稱的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，以及依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年3月，全國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量已達(dá)到95所，其中上線運(yùn)營(yíng)有82所，在建有13所。作為全國(guó)首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在開(kāi)業(yè)運(yùn)營(yíng)4個(gè)月期間，單日在線接診量已經(jīng)突破1.8萬(wàn)人次，達(dá)到了三甲醫(yī)院的規(guī)模。

2 PSET研究方法

PEST分析法是分析外部環(huán)境的一種常用方法，即從政治（politics）、經(jīng)濟(jì)（economy）、社會(huì)（society）和技術(shù)（technology）4方面分析行業(yè)所處的外部環(huán)境。本文旨在利用PEST模型，分析我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院面臨的外部環(huán)境。

3 PEST分析結(jié)果

3.1政治環(huán)境

3.1.1政策利好，在中央和地方的鼓勵(lì)下繼續(xù)發(fā)展?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的建立既符合我國(guó)新醫(yī)改中切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，又符合“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。在宏觀上，政府給予了大力支持。2018年8月20日,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》，指出健全互聯(lián)網(wǎng)診療收費(fèi)政策，逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。隨后政府頻頻發(fā)文，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)了新的政策環(huán)境機(jī)遇（表1）。

同時(shí)，地方政府結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際醫(yī)療服務(wù)水平和經(jīng)濟(jì)實(shí)力制定一系列地方政策鼓勵(lì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展。早在2015年，浙江省桐鄉(xiāng)市政府批復(fù)全國(guó)首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院---烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；2016年，四川省發(fā)展和改革委員會(huì)聯(lián)合四川省衛(wèi)生計(jì)生委也著手從政策上解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的項(xiàng)目?jī)r(jià)格、醫(yī)保結(jié)算、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題。2017年，好大夫在線銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與銀川市醫(yī)保信息系統(tǒng)完成了初步對(duì)接，成為全國(guó)首家就診后可醫(yī)保報(bào)銷的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展上，中央和地方都給予了極大的鼓勵(lì)。

表1  2014-2018年我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)政策文件

3.1.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療規(guī)章眾多，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的法律適用性較差。我國(guó)針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出臺(tái)的3份互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療的管理辦法均屬部門規(guī)章，法律位階較低，適用范圍有限。其對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院仍按照實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等規(guī)定進(jìn)行審核和管理。由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確定病歷信息，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療形成的病歷信息進(jìn)行存儲(chǔ)和管理等保護(hù)患者信息安全以及人身安全的措施上存在一些差異，在法律適用上存在一定的差別，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的有關(guān)管理制度和法規(guī)仍需進(jìn)一步完善。

3.2經(jīng)濟(jì)環(huán)境

3.2.1經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)發(fā)展、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模擴(kuò)大。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì)總體良好。2017年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值6.40%。2010-2017年，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次從583 761.6萬(wàn)人次上升至818 311.0萬(wàn)人次。2016年我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模達(dá)到223億，同比增長(zhǎng)41.8%。在經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)運(yùn)行、居民衛(wèi)生服務(wù)需求不斷增加的情況下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)快速成長(zhǎng)，規(guī)模不斷擴(kuò)大，作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療一大重要平臺(tái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在目前到未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)承擔(dān)著提供醫(yī)療服務(wù)的重任。

3.2.2衛(wèi)生資源配置區(qū)域間差異大。由于我國(guó)地域遼闊，東中西部資源分配存在不均衡狀態(tài)，就醫(yī)療資源而言，同樣也存在類似的境況。2017年我國(guó)各地區(qū)不同等級(jí)醫(yī)院數(shù)量情況顯示，我國(guó)東部地區(qū)醫(yī)院數(shù)量不論是一級(jí)、二級(jí)、還是三級(jí)都明顯超出中部和西部。東部地區(qū)的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量約占我國(guó)三級(jí)醫(yī)院總量的50%，而在各地區(qū)內(nèi)部，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中在大城市、大醫(yī)院。面對(duì)這種資源配置不合理的現(xiàn)狀，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，將診斷技術(shù)進(jìn)行空間上的傳輸，能夠改善患者的健康水平，緩解區(qū)域資源配置不合理的現(xiàn)狀。

3.3社會(huì)環(huán)境

3.3.1人口老齡化比例增大。2010年，我國(guó)正式邁入老齡化社會(huì)。截至2016年，全國(guó)老齡化人口達(dá)到15003萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?0.8%，社會(huì)老齡人口撫養(yǎng)比為15.0%。2013年，我國(guó)65歲及以上老年人的慢病患病率為53.99%，占老年人口的一半以上。65歲及以上人群兩周就診率為26.4%。利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對(duì)老年人進(jìn)行康復(fù)治療、健康照護(hù)、遠(yuǎn)程會(huì)診等，一方面節(jié)約了實(shí)體醫(yī)院的醫(yī)療資源，另一方面，由于老年人特殊的身體狀況，極大地方便了老年人的看病就診過(guò)程。

3.3.2慢病患病率上升，復(fù)診人次增多。我國(guó)慢病患病率呈逐年上升趨勢(shì)。按人數(shù)算，慢性病的患病率由2003年的123.3‰到2013年的245.2‰，其中高血壓患病率上升趨勢(shì)明顯，由2003年的26.2‰上升到2013年的142.5‰，漲幅約443.9%。2017年，居民平均就診人次數(shù)為5.9次，慢病兩周就診率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。同時(shí)由于慢病病程長(zhǎng)、用藥時(shí)間長(zhǎng)、跟蹤管理時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，在傳統(tǒng)的慢病治療過(guò)程中，慢病患者去醫(yī)院就診拿藥后，醫(yī)療服務(wù)基本結(jié)束。對(duì)于后期的用藥監(jiān)測(cè)和康復(fù)隨訪無(wú)法顧及，這可能會(huì)導(dǎo)致慢病向急重病轉(zhuǎn)化，甚至出現(xiàn)患者死亡的情況。利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對(duì)慢病復(fù)診病人進(jìn)行線上問(wèn)診就醫(yī)，一方面能夠極大地縮短患者就診時(shí)間，提高醫(yī)療工作的效率；另一方面，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的在線復(fù)診管理，能夠及時(shí)跟蹤患者的病情，控制慢病病程。

3.3.3患者認(rèn)知不足，網(wǎng)上診療方式普及困難。對(duì)于多數(shù)患者而言，在關(guān)于生命健康的大事上對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的認(rèn)識(shí)處于非專業(yè)性的程度，對(duì)于利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行在線診斷的新型就診途徑仍存在著認(rèn)知偏差，患者多傾向于實(shí)體醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)，短時(shí)間內(nèi)改變患者的就醫(yī)意向顯得尤為困難。

3.4技術(shù)環(huán)境

3.4.1互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)飛躍發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展?jié)摿U(kuò)大。截至2018年12月，我國(guó)網(wǎng)民規(guī)模為8.29億，互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)59.6%。其中，我國(guó)手機(jī)網(wǎng)民規(guī)模達(dá)8.17億，新增6433萬(wàn)，我國(guó)網(wǎng)民使用手機(jī)上網(wǎng)的比例達(dá)98.6%。2018年第四季度，我國(guó)移動(dòng)寬帶用戶通過(guò)4G網(wǎng)絡(luò)訪問(wèn)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)的平均下載速率為22.05 Mbps。未來(lái)5G網(wǎng)絡(luò)和移動(dòng)設(shè)備的飛速發(fā)展，一方面為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供了強(qiáng)大的市場(chǎng)用戶支持，另一方面也為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線診療提供了通信技術(shù)支持。

3.4.2實(shí)體醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)支持。根據(jù)我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行），線下我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展可以存在兩種不同的運(yùn)行模式，但是不論是何種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，其必須要有線下具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的實(shí)體醫(yī)院提供診斷和技術(shù)支持（表2）。以廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院為例：其以廣東省第二人民醫(yī)院為依托，連接各藥房和社區(qū)衛(wèi)生中心，為患者提供專業(yè)的咨詢問(wèn)診服務(wù)。目前，大部分線下醫(yī)院都為三甲醫(yī)院，三甲醫(yī)院由于在醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)能力方面處于領(lǐng)先水平，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的安全問(wèn)診提供了專業(yè)診療技術(shù)保障。

表2  互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的線下實(shí)體醫(yī)院

3.4.3診斷技術(shù)的不確定性，患者安全風(fēng)險(xiǎn)大。利用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)跨區(qū)域進(jìn)行線上的診斷，存在一些固有的困難和風(fēng)險(xiǎn)。在大多數(shù)的情況下，醫(yī)生與患者之間身體接觸和非言語(yǔ)的溝通是不存在的，醫(yī)生通常通過(guò)病人的口頭描述來(lái)了解病人的醫(yī)療問(wèn)題。對(duì)病人的病史了解有限，增加了醫(yī)患之間溝通的難度，一定程度上增大了患者安全風(fēng)險(xiǎn)。

4思考與建議

4.1完善相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是一個(gè)新興事物，與傳統(tǒng)的醫(yī)院相比有很多不同之處。在信息監(jiān)管上，國(guó)家應(yīng)完善有關(guān)的法律法規(guī)，保障患者信息和隱私安全。當(dāng)法律法規(guī)明顯不適用的時(shí)候應(yīng)當(dāng)合理地進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充，保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的正常運(yùn)行，醫(yī)療管理部門和醫(yī)療管理者要加快推進(jìn)相關(guān)法律的頒布，營(yíng)造健康的生態(tài)環(huán)境。

4.2 政府應(yīng)加大對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”投入

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的一大重要措施，同時(shí)作為一個(gè)新興事物，在健康產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展的時(shí)代下，要想取得長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，還需國(guó)家和各級(jí)政府的大力支持，在政府投入和鼓勵(lì)社會(huì)資本投入上做到雙管齊下，整合政府和社會(huì)資源，努力構(gòu)造可持續(xù)發(fā)展的創(chuàng)新模式。

4.3發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院跨區(qū)域優(yōu)勢(shì)，打破醫(yī)療資源地區(qū)分布不均現(xiàn)狀

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院利用遠(yuǎn)程診療技術(shù)，能夠快速便捷地通過(guò)跨區(qū)域的方式對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診和治療，將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源傳遞給資源緊缺的需方。依托國(guó)家分級(jí)診療政策，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療優(yōu)勢(shì)，有利于緩解我國(guó)醫(yī)療資源地區(qū)分布不均的現(xiàn)狀，為包括偏遠(yuǎn)地區(qū)在內(nèi)的醫(yī)療資源缺乏地區(qū)提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。

4.4保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行質(zhì)量，保障患者安全

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院由于其診療方式的特殊性、診療行為的準(zhǔn)確性，使得診療過(guò)程中對(duì)診斷設(shè)備和技術(shù)的要求極高。線下支撐的實(shí)體醫(yī)院應(yīng)該保證診斷設(shè)備和技術(shù)安全有效的運(yùn)行，引進(jìn)先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)，吸引高技術(shù)人員，在技術(shù)配置和人員供給上給予保障。切忌盲目進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的擴(kuò)張，在保證就診率的同時(shí)保證就診質(zhì)量。對(duì)診斷過(guò)程中可能出現(xiàn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)督和管理，落實(shí)相關(guān)監(jiān)管部門的人員配置和職責(zé)。對(duì)診斷過(guò)程中出現(xiàn)如收費(fèi)定價(jià)、統(tǒng)一疾病編碼、藥品編碼、信息數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化。

4.5做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院推廣工作，提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)可及性

目前我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院屬于一片大好的局面，國(guó)家的重視和社會(huì)的需要，使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展備受關(guān)注?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的接診量和處方量以及最終的營(yíng)利和患者就診人次息息相關(guān)。醫(yī)院在發(fā)展自身技術(shù)和設(shè)備的同時(shí)應(yīng)該做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的普及推廣工作，利用手機(jī)微信、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院APP等線上或線下宣傳的方式普及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的功能和作用，鼓勵(lì)患者進(jìn)行線上問(wèn)診就醫(yī)。

5 結(jié)語(yǔ)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在目前政策利好、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步的支撐下，能夠?yàn)槲覈?guó)目前的衛(wèi)生事業(yè)做出重要的貢獻(xiàn)，緩解目前我國(guó)“看病難，看病貴”這一難題，為醫(yī)改提供解決方案。政府和有關(guān)部門應(yīng)該在制度和法律上加快步伐，加大對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”方面的投入、健全有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的法律法規(guī)建設(shè)，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院創(chuàng)造一個(gè)有力的外部環(huán)境。同時(shí)，作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院自身，也應(yīng)該整合醫(yī)院內(nèi)部的資源，規(guī)范運(yùn)行，抓住機(jī)遇為有需要的患者提供更加安全的診療環(huán)境。