醫(yī)保DRG支付制度，改革方向是向價(jià)值醫(yī)療買單，賦能“控費(fèi)與價(jià)值提升”雙驅(qū)動(dòng)，直接影響到醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)效益”，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療服務(wù)能力提升、醫(yī)療質(zhì)量提高、成本管控等，都將產(chǎn)生重大的沖擊和挑戰(zhàn)。

2017 年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55 號(hào)）要求推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，探索建立DRG付費(fèi)體系。2019 年，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34 號(hào)），提出深化醫(yī)保支付方式改革，加快推動(dòng)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，國(guó)家DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作組根據(jù)前期各?。▍^(qū)、市）申報(bào)參加DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的情況，確定了30個(gè)城市作為 DRG 付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市。

醫(yī)保發(fā) [2019] 39號(hào)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知》提出：到2020年，在全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地使用。并發(fā)布了“醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材四項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法”。

醫(yī)保發(fā)〔2019〕55號(hào)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》頒布。

醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號(hào)《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》公布?！秶?guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《技術(shù)規(guī)范》）和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡(jiǎn)稱《分組方案》）下發(fā)。《技術(shù)規(guī)范》對(duì)DRG分組的基本原理、適用范圍、名詞定義，以及數(shù)據(jù)要求、數(shù)據(jù)質(zhì)控、標(biāo)準(zhǔn)化上傳規(guī)范、分組策略與原則、權(quán)重與費(fèi)率確定方法等進(jìn)行了規(guī)范。《分組方案》明確了國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）是全國(guó)醫(yī)療保障部門開展DRG付費(fèi)工作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括26個(gè)主要診斷大類（MDC），376個(gè)核心DRG（ADRG）,其中167個(gè)外科手術(shù)操作ADRG組、22個(gè)非手術(shù)操作ADRG組和187個(gè)內(nèi)科診斷ADRG組。

醫(yī)保DRG支付方式改革包括DRG分組和付費(fèi)兩部分。其中規(guī)范和科學(xué)分組是DRG 實(shí)施的重要前提，精確付費(fèi)是DRG實(shí)施的重要保障。實(shí)施醫(yī)保DRG支付方式改革，需要具備一定的如病案質(zhì)量、 統(tǒng)一編碼和監(jiān)管能力等基礎(chǔ)條件，同時(shí)，還需要開展規(guī)范數(shù)據(jù)采集流程和審 核等前期工作。分組作為一項(xiàng)較為復(fù)雜的技術(shù)，需以臨床經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)校驗(yàn)相 結(jié)合，在遵循臨床診療分類和操作技術(shù)等的基礎(chǔ)上，對(duì)疾病診斷、手術(shù)、操 作等遵循“臨床特征相似，資源消耗相近”的原則，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析進(jìn)行驗(yàn)算，實(shí)現(xiàn)從MDC到ADRG，直至DRG組的逐類細(xì)化。

DRG 分類過程需要借助計(jì)算機(jī)來完成，需要對(duì)疾病的診斷和操作進(jìn)行編碼，通常以“國(guó)際疾病分類” （ICD）編碼為基礎(chǔ)。主要參考病人病案信息變量 （1）個(gè)人信息：包括醫(yī)保個(gè)人編號(hào)，姓名，性別，出生時(shí)間，出生體重（嬰兒），身份證號(hào)，參保類型，住址、聯(lián)系電話等。（2）病人住院診療基本信息：包括住院唯一識(shí)別號(hào)，住院號(hào)，醫(yī)保住院登記號(hào)（需與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)唯一關(guān)聯(lián)），醫(yī)保個(gè)人編碼，就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院類型，入院日期，出院日期，住院天數(shù)，結(jié)算日期， 入院科室，出院科室，入院途徑，離院方式，入院診斷，入院診斷編碼，出院主要診斷，出院主要診斷編碼，出院次要診斷，出院次要診斷編碼（提交所有出院診斷），主要手術(shù)和操作名稱，主要手術(shù)和操作編碼，主要手術(shù)和操作時(shí)間，主要手術(shù)和操作級(jí)別，次要手術(shù)和操作名稱，次要手術(shù)和操作編碼（提交所有手術(shù)和操作），搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)，是否有出院 31 天再入院計(jì)劃，出院 31 天再入院計(jì)劃目的，是否實(shí)行臨床路徑管理，是否完成臨床路徑管理，是否日間手術(shù)、 醫(yī)療總費(fèi)用、分類醫(yī)療費(fèi)用信息等。

醫(yī)保DRG控費(fèi)原理，是按照區(qū)域醫(yī)?；鹂偭?，依據(jù)DRG規(guī)則進(jìn)行支付，可以采取總額預(yù)算及DRG分值法等進(jìn)行總控，確保醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)可控。

社會(huì)價(jià)值：如何實(shí)現(xiàn)社會(huì)疾病經(jīng)濟(jì)減負(fù)，確保醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)可控保民生；

患者的價(jià)值：如何享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)、減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)、就醫(yī)結(jié)算方式也更加便捷；

醫(yī)生的價(jià)值：如何發(fā)揮醫(yī)保重酬醫(yī)生作用，充分體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值，減少過度醫(yī)療；

藥材的價(jià)值：如何對(duì)篩選價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的藥品和耗材，發(fā)揮戰(zhàn)略性購(gòu)買擠壓虛高定價(jià)空間；

醫(yī)院的價(jià)值：如何綜合評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理價(jià)值。 

文章來源：中國(guó)網(wǎng)醫(yī)療頻道（文：秦永方）

 

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