根據(jù)《廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于在新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控期間將高血壓糖尿病網(wǎng)上就診診查費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍的通知》要求，為做好新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控工作，減少高血壓、糖尿病等慢病參保患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診配藥次數(shù)，我院（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，下同）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在硬件、系統(tǒng)、服務(wù)流程上迅速作出了相應(yīng)調(diào)整。患者可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線復(fù)診專用入口在線續(xù)方，同時(shí)享受相關(guān)醫(yī)保政策待遇。我院從接到文件后討論目標(biāo)、設(shè)計(jì)方案、實(shí)施上線共用時(shí)兩周，協(xié)調(diào)多個(gè)部門及公司完成協(xié)議簽訂、系統(tǒng)改造、人員培訓(xùn)等過程。本文還原了建設(shè)過程提出的問題，并給出了相應(yīng)的解決方案。

醫(yī)保雖然出臺(tái)政策允許網(wǎng)上就診費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，但上傳主體只能是醫(yī)院，最后患者也是跟醫(yī)院結(jié)算。因此最簡單的做法是醫(yī)院上傳醫(yī)保記賬，出具醫(yī)院發(fā)票，快遞公司配送到家，從而實(shí)現(xiàn)處方“外送”。如果要實(shí)現(xiàn)“外配”則需要解決醫(yī)院與藥店之間的發(fā)票和對賬問題。

解決方式1：醫(yī)院上傳醫(yī)保并返回記賬和自費(fèi)金額發(fā)送外配平臺(tái)，打上已交款標(biāo)記。由藥店開具發(fā)票，發(fā)票備注需要注明：門診號(hào)、流水號(hào)和醫(yī)保記賬金額，以便對賬。對賬流程：三方各出對賬報(bào)表明細(xì)到患者，HIS報(bào)表需要與醫(yī)保中心對賬，平臺(tái)方與藥店各自出報(bào)表，藥店提供復(fù)印發(fā)票并蓋章作為流水+匯總表。財(cái)務(wù)科：掛代收代付，不作為醫(yī)療收入，后期提供對賬報(bào)表（醫(yī)院、繳費(fèi)平臺(tái)、藥店三方對賬）。

此解決方案數(shù)據(jù)交互較多，改造工作量較大。但數(shù)據(jù)全部實(shí)時(shí)交互，患者記賬部分準(zhǔn)確無誤。

解決方式2：開具處方、繳費(fèi)全部在互聯(lián)網(wǎng)線上復(fù)診系統(tǒng)完成，平臺(tái)按醫(yī)保記賬比例計(jì)算收取患者費(fèi)用，定期數(shù)據(jù)批量同步上傳醫(yī)保完成記賬。

此解決方案適合獨(dú)立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)使用，院內(nèi)系統(tǒng)無需改造。該方案可以快速上線，但因非實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)上傳，患者醫(yī)保額度有可能與平臺(tái)計(jì)算不一致，從而導(dǎo)致醫(yī)保記賬金額有誤差。

因?yàn)獒t(yī)院與藥店的性質(zhì)不同，導(dǎo)致很多藥品種類和價(jià)格無法一致。如：醫(yī)院藥品價(jià)格實(shí)現(xiàn)零加成，但藥店是允許加成的；公立醫(yī)院為非盈利性單位，使用醫(yī)療票據(jù)，但藥店是需要納稅的。藥監(jiān)局規(guī)定只有醫(yī)院和有資質(zhì)的藥店可以面對患者，醫(yī)藥公司不得直接出售藥品到患者。藥店很難與醫(yī)院藥房相比，配備幾百個(gè)品種。在此不做詳細(xì)說明。

解決方法：從醫(yī)院系統(tǒng)中導(dǎo)出近三個(gè)月診斷為高血壓患者和糖尿病患者的處方用藥，交藥房核對并去掉針劑和精麻類藥物等不符合配送要求的藥物后，交醫(yī)保辦核對醫(yī)保目錄，整理后交科室主任確定最終藥品目錄，完成后醫(yī)院交平臺(tái)備藥（控制在一個(gè)病種30個(gè)藥品以內(nèi)、專科治療用藥為主）。醫(yī)生在規(guī)定品種內(nèi)開處方，不需要比較藥店庫存，默認(rèn)有藥。如藥店缺貨則允許補(bǔ)充庫存后再發(fā)貨給患者。

醫(yī)保辦根據(jù)政策制定符合患者條件為：三個(gè)月內(nèi)在我院就診過的高血壓病、糖尿病的一類門特病種患者。

解決方法：利用數(shù)據(jù)中心自動(dòng)篩選符合條件的患者才允許使用該入口，分解條件為：就診記錄中診斷為高血壓或糖尿病的患者醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為我院，并有上傳醫(yī)保記賬門特二（門診慢病）記錄。不符合該要求的患者則提示其不能使用該模塊。

醫(yī)生與患者互動(dòng)可采用視頻、語音、文字及上傳圖片等方式。因涉及處方開具，需要書寫病歷。視頻及語音交互雖然直接，但容易有理解歧義，并且占用時(shí)間過長。

解決方法：建立病種問卷模板，患者預(yù)先填寫問卷，并且根據(jù)問卷生成初步電子病歷，醫(yī)生可根據(jù)問卷內(nèi)容與患者做進(jìn)一步溝通并完善病歷，開出處方。該方法打破了時(shí)間和空間限制，節(jié)約了時(shí)間，減少了差錯(cuò)。

因牽涉醫(yī)保、醫(yī)院及藥店，退款業(yè)務(wù)變得非常復(fù)雜。藥店規(guī)定藥品除非出現(xiàn)質(zhì)量問題，原則上不予退換。

解決方法：建議做好患者須知并提示患者在繳費(fèi)前必須強(qiáng)制閱讀確認(rèn)。如有退款情況，要求患者到現(xiàn)場人工處理。

因臨時(shí)性政策持續(xù)時(shí)間不確定，政策可能會(huì)隨時(shí)更改，補(bǔ)充協(xié)議必須需要注意有效期的描述，如：有效期根據(jù)市醫(yī)保政策變化而定。在醫(yī)保政策不變的情況下，如一方提出要求終止協(xié)議的，應(yīng)提前30天以書面形式通知另外兩方。另外對支付日期和對賬方式也必須明確，如：雙方核對數(shù)據(jù)有歧義的，以甲方提供的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)在線復(fù)診醫(yī)保記賬更多的不是技術(shù)問題而是協(xié)調(diào)問題。在此再次指出，醫(yī)院需要考慮到底是要實(shí)現(xiàn)處方“外送”還是處方“外配”。選擇不同模式，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的流程設(shè)置完全不同。

注：外送與外配一字之差但性質(zhì)完全不同，外送藥品實(shí)際上是醫(yī)院藥房配藥，找快遞公司配送藥品到家，無論是發(fā)票還是藥品都是醫(yī)院的；有人提出另外一種模式，藥品不進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)藥公司直接配送，月底統(tǒng)一入庫醫(yī)院沖減庫存，但這種做法發(fā)票依然是醫(yī)院，而且藥品沒有到醫(yī)院經(jīng)過驗(yàn)貨，在管理上存在一定風(fēng)險(xiǎn)。只要是醫(yī)院發(fā)票，那就只能歸屬于外送。

外配處方是藥店的發(fā)票，藥店的藥品目錄，醫(yī)生線上處方開出經(jīng)過審方后流轉(zhuǎn)到外配平臺(tái)找到匹配的藥店線上繳費(fèi)并且送藥到家。對于醫(yī)保記賬的線上處方，外配和外送的選擇對流程設(shè)計(jì)有著很大區(qū)別。

作者簡介：

作者為CHIMA第三屆委員會(huì)委員，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院信息科科長，高級工程師，從事醫(yī)院信息化工作超過二十年，負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化全面工作，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)制定醫(yī)院信息化規(guī)劃。

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