當(dāng)前，醫(yī)院信息化建設(shè)的重點工作是建立和完善以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)，電子病歷的集成與共享是推進醫(yī)療數(shù)據(jù)整合的重要環(huán)節(jié)。5月22日晚舉辦的CHIMA大講堂第九期聚焦電子病歷集成與共享，關(guān)注如何深度挖掘和利用醫(yī)療數(shù)據(jù)以更好地為臨床提供服務(wù)。

本期大講堂由清華長庚醫(yī)院信息中心主任劉海一擔(dān)任主持人，邀請了國家衛(wèi)生健康委醫(yī)管中心標(biāo)準(zhǔn)管理處處長王強、北京市衛(wèi)生健康委信息中心主任琚文勝、北京天壇醫(yī)院信息中心主任王韜、福建省立醫(yī)院信息管理中心主任張瓊瑤、北京嘉和美康管理咨詢部總監(jiān)黃永健、智業(yè)軟件高級副總裁陳堅等嘉賓，與觀眾就數(shù)據(jù)共享過程中遇到的挑戰(zhàn)進行深入交流。

新冠疫情期間，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)管中心承擔(dān)了新冠肺炎數(shù)據(jù)庫建設(shè)工作。王強處長指出，從數(shù)據(jù)源到數(shù)據(jù)宿，病歷數(shù)據(jù)處理過程包括五個環(huán)節(jié)：ETL、醫(yī)學(xué)質(zhì)控、NLP（自然語言處理）、標(biāo)準(zhǔn)化和專病庫。其中，ETL是抽取、轉(zhuǎn)換、加載，導(dǎo)入CDM庫。目前ETL探索了120個數(shù)據(jù)模型，包括34個入院記錄、30個出院記錄、15個病程記錄等，數(shù)據(jù)格式涉及單病歷Word、多病歷Word、PDF、Excel、CSV等；醫(yī)學(xué)質(zhì)控包括ETL、NLP、專病庫等各環(huán)節(jié)質(zhì)檢和病歷文本標(biāo)注、醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化；NLP是醫(yī)學(xué)人工智能的核心，專業(yè)性非常強，它是通過機器學(xué)習(xí)，對實體和實體關(guān)系的識別，把語言文字、數(shù)據(jù)、符號等信息提取出來；專病庫包括病案首頁、護理記錄、生命體征、實驗室檢查等內(nèi)容，共確定9個維度1628個字段。

北京市在推進區(qū)域電子病歷共享應(yīng)用方面取得了一定的成效。琚文勝主任介紹，北京區(qū)域電子病歷是區(qū)域中不同醫(yī)院電子病歷部分信息的匯集。區(qū)域電子病歷共享的目的是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少費用支出，方便居民掌握健康信息，加強衛(wèi)生管理和研究等；共享范圍包括患者基本信息、疾病診斷信息、醫(yī)囑用藥信息、檢查檢驗信息等。

從2015年開始，北京立項推動了30家醫(yī)院的區(qū)域電子病歷共享調(diào)閱，其中包括22家北京市市屬醫(yī)院、2家北京大學(xué)所屬醫(yī)院、2家國家委屬醫(yī)院、1家醫(yī)科院所屬醫(yī)院和3家區(qū)縣所屬醫(yī)院，最終匯聚了異源異構(gòu)的電子病歷信息。

這30家醫(yī)院的門診量之和占北京市醫(yī)院門診量的1/5，住院量占全市醫(yī)院住院量的接近2/5。為推動這30家醫(yī)院實現(xiàn)電子病歷共享與調(diào)閱，北京衛(wèi)生健康委信息中心在30家醫(yī)院內(nèi)部公示了醫(yī)院調(diào)閱功能實現(xiàn)程度，讓各家醫(yī)院調(diào)閱電子病歷功能更加智能，方便醫(yī)生為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在實現(xiàn)電子病歷共享調(diào)閱后，醫(yī)生工作站會出現(xiàn)授權(quán)的提示并呈現(xiàn)患者就診列表，醫(yī)生可以在工作站調(diào)閱患者在其他醫(yī)院的就診記錄以及外院檢查、檢驗結(jié)果，并接收到患者近期重復(fù)用藥提醒，有的醫(yī)院實現(xiàn)了醫(yī)生書寫病歷時直接導(dǎo)入患者在外院的檢查結(jié)果。除了調(diào)閱電子病歷數(shù)據(jù)，北京市衛(wèi)生健康委信息中心收集了30家醫(yī)院門急診和住院數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)在管理和科研方面發(fā)揮了很好的作用，例如用來對外地來京患者進行分析，在流感季節(jié)進行疾病監(jiān)測，在此次新冠疫情期間這些數(shù)據(jù)為管理部門的決策支持發(fā)揮了重要支撐。

推進電子病歷共享是一個系統(tǒng)工程，實踐中發(fā)現(xiàn)仍有一些關(guān)鍵問題需要進一步解決，包括要明確共享時是否需要獲得患者授權(quán)、如何保證數(shù)據(jù)質(zhì)量、如何保證項目績效以及如何加強項目管理等。

天壇醫(yī)院的HIS是很強大的系統(tǒng)，以此為主做了集成。王韜主任介紹，HIS中醫(yī)療數(shù)據(jù)的整合有兩層含義：第一層是大數(shù)據(jù)的整合，包含HIS、病歷、檢驗檢查都分散在各個系統(tǒng)里面，通過集成平臺整合在臨床數(shù)據(jù)中心，然后反饋到HIS和電子病歷。這個被稱為360視圖。它實現(xiàn)了天壇醫(yī)院各信息系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)整合，以及昌平、豐臺各社區(qū)醫(yī)院中醫(yī)囑、檢驗、檢查數(shù)據(jù)的共享，使用患者主索引與院內(nèi)患者進行關(guān)聯(lián)。通過在HIS系統(tǒng)中嵌入360視圖，使醫(yī)生能夠在看診過程中隨時查閱本院、社區(qū)的各種相關(guān)數(shù)據(jù)，輔助醫(yī)生診療；第二層意思是病案資料和醫(yī)療文件的整合，患者出院各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)在數(shù)字簽名的基礎(chǔ)上整合成一個病案，最后整合成患者出院的完整文檔。

在電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平測評中，通過360視圖在HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)中的集成，滿足病房醫(yī)師、病房護士、檢查科室、檢驗處理、治療信息處理等角色對信息共享的評級需求。電子病歷整合的價值體現(xiàn)在以下方面：對醫(yī)院，提高了醫(yī)護人員的工作效率，減輕了窗口的壓力，提升了醫(yī)院的形象；對患者，方便他們精準(zhǔn)付費和便捷支付，同時醫(yī)院7×24小時服務(wù)方便他們不用排隊復(fù)印病案，節(jié)約他們時間。

在電子簽名環(huán)境下，如何開展電子病歷服務(wù)也是大家關(guān)心的問題。電子病歷的服務(wù)分為二種模式：一種是打印紙質(zhì)病歷，加蓋病案室章，提供外地病人回去報銷；另一種模式是提供電子版文件，這種電子版文件也是帶有電子簽名PDF格式防篡改的。也有患者需要拷貝數(shù)字影像資料，這些資料是DICOM格式的，但是沒有電子簽名。

電子病歷建設(shè)的難點在于要求全部病歷打印相關(guān)的信息系統(tǒng)完成數(shù)字簽名改造，并在實際臨床業(yè)務(wù)中實現(xiàn)100%的簽名，否則電子化病歷打印功能將失去法律效力。同時，電子病歷歸檔時病歷打印對電子病歷歸檔的完整性和及時性有極高的要求，歸檔缺失和延遲會極大影響患者體驗，在實施過程中要準(zhǔn)備充分的緊急情況處理預(yù)案并經(jīng)過長期的磨合確保業(yè)務(wù)流程的通暢。 

云大物移在醫(yī)療行業(yè)的廣泛應(yīng)用凸顯了醫(yī)療大數(shù)據(jù)的重要性。當(dāng)前，醫(yī)院信息化正由電子化邁入智慧化階段，數(shù)據(jù)是智慧化的核心。張瓊瑤主任介紹，福建省立醫(yī)院共有160個信息系統(tǒng)，涉及近30個企業(yè)的產(chǎn)品，且都是異構(gòu)的，因此面臨接口復(fù)雜的挑戰(zhàn)。雖然建立了這么多系統(tǒng)，但是醫(yī)院臨床和管理部門對數(shù)據(jù)利用仍然提出了不同意見。因此，醫(yī)院決定建設(shè)集成平臺，一方面是解決系統(tǒng)交互和數(shù)據(jù)分散的問題，另一方面也是為了信息化評價要求。醫(yī)院于2014年開始集成平臺建設(shè)，目標(biāo)是實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同整合、加強數(shù)據(jù)共享利用。集成平臺建設(shè)過程中，貫穿了安全和標(biāo)準(zhǔn)的體系，制定了以下原則：標(biāo)準(zhǔn)流程設(shè)計，業(yè)務(wù)按需接入；注重數(shù)據(jù)交互的數(shù)據(jù)質(zhì)量，在流程中管理數(shù)據(jù)一致性、準(zhǔn)確性；充分考慮臨床交互性能，細分交互場景，持續(xù)優(yōu)化應(yīng)用。

醫(yī)院集成平臺于2015年投入應(yīng)用，目前每天平均處理HL7消息195.4萬條，Web Service消息80.3萬條，互聯(lián)互通消息53.6萬條。目前，醫(yī)院幾乎100%系統(tǒng)都已經(jīng)接入到集成平臺上，同時通過CDR提供給各個角色、應(yīng)用場景提供服務(wù)。借助集成平臺，臨床醫(yī)生工作站可提取所有報告結(jié)果，同時會有患者合理用藥提醒。集成平臺可以綜合分析、快速診斷，為患者提供個性化、系統(tǒng)性治療方案，實現(xiàn)精準(zhǔn)治療，為開展多學(xué)科會診提供支撐。同時，它還幫助醫(yī)院實現(xiàn)了關(guān)鍵醫(yī)療流程閉環(huán)管理、智能化檢查預(yù)約，搭建了數(shù)字化院前急救平臺，在提高工作效率的同時，方便患者就醫(yī)。在新冠肺炎防治過程中，醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)在區(qū)域的共享顯得尤為重要。

在技術(shù)研討環(huán)節(jié)，黃永健總監(jiān)和陳堅副總裁從企業(yè)角度介紹了醫(yī)院信息系統(tǒng)集成這一話題。

黃永健總監(jiān)從實際工作的業(yè)務(wù)角度介紹了系統(tǒng)集成。信息系統(tǒng)服務(wù)于醫(yī)院的管理體系。從實際應(yīng)用來講，集成的目標(biāo)是把涉及患者整個診療周期的數(shù)據(jù)連接起來。目前健康檔案主體應(yīng)用在兒童，這其實是共享的需求驅(qū)動，如果不能做全員數(shù)據(jù)共享，可以做局部應(yīng)用。

陳堅副總裁指出，集成平臺的核心是集成引擎，通過ESB以不同的方式和標(biāo)準(zhǔn)把各個應(yīng)用系統(tǒng)連接起來。在新的標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上，遵循國家和衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)信息標(biāo)準(zhǔn)及HL7等國際標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院統(tǒng)一定義集成規(guī)范，相應(yīng)地進行系統(tǒng)改造和對接，構(gòu)成了各個系統(tǒng)對接和集成的基本思路，形成符合標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷共享文檔，可以實現(xiàn)跨機構(gòu)的共享。

在討論環(huán)節(jié)，劉海一主任和與會嘉賓針對醫(yī)療數(shù)據(jù)共享的效益以及遇到的挑戰(zhàn)等話題，與聽眾進行了深入交流。

劉海一主任在總結(jié)時談到：“電子病歷的共享一定是未來發(fā)展趨勢。信息化從業(yè)人員都期望未來醫(yī)院給患者的檢驗檢查報告不再是紙質(zhì)的，而是電子的。要做到這一步，首先要做的是制定一個共通的標(biāo)準(zhǔn)。”