2015年9月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》發(fā)布，提出以強基層為重點完善分級診療服務(wù)體系。隨后，2017年出臺《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》，提出組建城市醫(yī)療集團等4種醫(yī)聯(lián)體模式成為國家調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源布局、促進分級診療的主要措施。在“十三五”期間，我國各類醫(yī)聯(lián)體快速推進，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進一步貫通，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效初顯。深圳市積極展開了“區(qū)域醫(yī)療中心+基層醫(yī)療集團”為主體的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)探索，并走在全國前列。本文以深圳市大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團整合型醫(yī)療體系建設(shè)為例，著重分析整合型醫(yī)療體系建設(shè)具體實踐，探討推進整合型醫(yī)療體系建設(shè)過程中存在的問題和完善路徑，為推進分級診療制度、建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體提供參考。

　　1 大鵬新區(qū)醫(yī)療集團整合型醫(yī)療體系建設(shè)概況

　　2017年6月，深圳市大鵬新區(qū)引進深圳市第二人民醫(yī)院，牽頭組建深圳市大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團。集團通過整合深圳市大鵬新區(qū)葵涌人民醫(yī)院、大鵬新區(qū)婦幼保健院、南澳人民醫(yī)院3所區(qū)級公立醫(yī)院，及所轄21所社康機構(gòu)，形成“社康機構(gòu)-區(qū)級醫(yī)院-市級醫(yī)院”三級聯(lián)動的整合型醫(yī)療健康集團。集團成立醫(yī)管會負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理，并且建立統(tǒng)一的法人治理結(jié)構(gòu)，形成跨區(qū)域上下聯(lián)通的責任共同體。集團本級實行大部制管理，內(nèi)設(shè)包括綜合管理部、資源管理部、運營管理部、后勤保障部、財務(wù)管理中心、社區(qū)健康服務(wù)管理中心、信息管理中心在內(nèi)的7個部門(圖1)。從全區(qū)域合理配置及使用資源的角度出發(fā)，對新區(qū)各公立醫(yī)院的醫(yī)療資源統(tǒng)籌安排，實施橫向整合措施，發(fā)揮資源集中效應(yīng)，更好地為患者提供以需求為導向的醫(yī)療服務(wù)。

圖1 深圳市大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團組織結(jié)構(gòu)

　　2 整合型醫(yī)療體系建設(shè)實踐分析

　　深圳市大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團以政策為支撐，實施配套措施以保障分級診療制度落實。主要從醫(yī)院管理、醫(yī)療資源、衛(wèi)生服務(wù)健康體系、績效考核體系、人事薪酬制度等方面進行實踐探索。

　　2.1 牽頭醫(yī)院高水平管理

　　大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團實行行政管理一體化，深圳市第二人民醫(yī)院領(lǐng)導班子即為集團領(lǐng)導班子，集團總會計師由新區(qū)委派;深圳市第二人民醫(yī)院院長為集團院長，同時是深圳市第二人民醫(yī)院、集團、新區(qū)3所分院法人代表。3所分院管理團隊均設(shè)1名執(zhí)行院長及2名副院長，另委派深圳市第二人民醫(yī)院人員各1名，擔任分院常務(wù)副院長。同時，集團實施財務(wù)管理一體化。集團成立財務(wù)管理中心，對集團本級、3所分院財務(wù)統(tǒng)一管理。此外，在集團內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)責和功能定位中，深圳市第二人民醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院及市級三甲醫(yī)院，主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務(wù)，接收下級轉(zhuǎn)診，以及承擔人才培養(yǎng)、醫(yī)學科研和公共衛(wèi)生、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援等任務(wù)。

　　2.2 下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源

　　新區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)的康復科、消化內(nèi)科、肛腸科、眼科等科室在區(qū)域內(nèi)部整合后，與深圳市第二人民醫(yī)院對應(yīng)學科合并為一個大科室，由深圳市第二人民醫(yī)院相關(guān)科室主任擔任大科室的學科帶頭人，明確績效方案，發(fā)揮醫(yī)療、科研、人才等資源上下貫通、左右銜接的優(yōu)勢，通過市級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)專科資源提升新區(qū)醫(yī)療核心專科、打造優(yōu)勢專科，帶動新區(qū)醫(yī)院臨床學科實現(xiàn)跨越式發(fā)展。目前，集團委派64名深圳市第二人民醫(yī)院專家長期在各分院及社康中心開展醫(yī)療衛(wèi)生工作，下基層專家門診7564人次，診療患者81921人次，開展新項目新技術(shù)158項。與此同時，在醫(yī)學科研資源管理方面實施一體化，按照深圳市第二人民醫(yī)院標準統(tǒng)一管理新區(qū)3個“三名工程”(名醫(yī)/名科、名院、名診所)團隊。此外，通過建立深圳市第二人民醫(yī)院與新區(qū)醫(yī)院的科研實驗共享平臺，醫(yī)院相關(guān)學科與新區(qū)醫(yī)務(wù)人員共建科研團隊，提升基層科研能力。

　　2.3 以人為本構(gòu)建基層衛(wèi)生健康服務(wù)體系

　　改革的重要目標之一是促進辦醫(yī)行為從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。集團成立社管中心對新區(qū)21所社康機構(gòu)進行業(yè)務(wù)、人員、財務(wù)、薪酬績效等集約化管理。集團探索實施與分級診療相銜接的“總額管理、結(jié)余留用”醫(yī)保基金管理改革。社管中心聯(lián)合集團質(zhì)控中心建立了“市、區(qū)公衛(wèi)機構(gòu)專家-區(qū)級質(zhì)控員-區(qū)域社康中心質(zhì)控員”三級聯(lián)動質(zhì)控管理體系。對區(qū)域社康中心實行“1+N”分級管理，以3個街道的一類社康機構(gòu)為中心，管理各街道轄區(qū)內(nèi)其他N所社康機構(gòu)，實行一類社康中心對街道轄區(qū)內(nèi)其他社康機構(gòu)的資源統(tǒng)一調(diào)配、人員統(tǒng)一考核、業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理。為擴展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵、構(gòu)建精神衛(wèi)生管理新模式，社管中心下設(shè)精神衛(wèi)生健康服務(wù)管理中心(二級機構(gòu))，通過全科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、心理咨詢師、全科護士、專職精神衛(wèi)生社工多學科團隊與社區(qū)工作站合作，建立了“專業(yè)服務(wù)+家庭管理”的居家康復模式，構(gòu)建了“市級專科醫(yī)院/深圳市第二人民醫(yī)院+集團精神衛(wèi)生中心+社區(qū)精神衛(wèi)生小組”的三級聯(lián)動和雙向轉(zhuǎn)診體系。新區(qū)財政部門根據(jù)醫(yī)改重點任務(wù)及本地實際，不斷完善財政投入方式及“以事定費、購買服務(wù)、專項補助”財政補償機制，對基層醫(yī)療衛(wèi)生的補差及發(fā)展經(jīng)費逐漸傾斜。目前，新區(qū)對社康機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按每年35萬/25萬元的人員經(jīng)費投入;對社康機構(gòu)基本醫(yī)療補助87元/人次，公共衛(wèi)生補助120元/人/年。

　　2.4 建立分級績效考核體系

　　集團已建立一體化的分級績效考核管理體系。新區(qū)教育和衛(wèi)生健康局牽頭制定并實施《大鵬新區(qū)公立醫(yī)院運營管理績效評價考核方案》及《深圳市大鵬新區(qū)社區(qū)健康服務(wù)中心績效考核方案》，針對集團進行績效考核;集團制定并實施《深圳市大鵬新區(qū)區(qū)域社康中心及績效考核方案》，并完善《大鵬新區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院績效考核方案》;各區(qū)域社康中心制定實施各自的績效考核方案。在2019年深圳市公立醫(yī)院績效考核工作中，深圳市衛(wèi)生健康委首次將全市基層醫(yī)療集團績效指標納入牽頭醫(yī)院進行綜合評價，建立了市、區(qū)縱向考核體系。具體而言，大鵬新區(qū)衛(wèi)生行政主管部門對集團整體運營管理及社康機構(gòu)分別進行考核，考核結(jié)果分別與集團管理層績效、社管中心工作人員待遇掛鉤;集團內(nèi)部對分院及區(qū)域社康中心分別進行績效考核，其中對分院保障社康機構(gòu)運行等方面提出了明確要求;區(qū)域社康中心制定內(nèi)部績效考核方案，對區(qū)域內(nèi)所有社康機構(gòu)實行二次分配。

　　2.5 改革人事薪酬制度

　　合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬結(jié)構(gòu)，針對新區(qū)各社康中心基層醫(yī)務(wù)人員，依據(jù)35萬/25萬元年薪薪酬待遇，實行“以事定費、以費養(yǎng)事、以事定崗、以崗定薪”的人事薪酬制度，制定《深圳市大鵬新區(qū)社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員薪酬分配方案》。同時，建立合理人員調(diào)配機制，在新區(qū)大力支持下打破原有醫(yī)療機構(gòu)間人員交流壁壘，集團可統(tǒng)籌使用新區(qū)3所公立醫(yī)院編制按規(guī)定程序報新區(qū)編委會審批，同時賦予集團更大的用人權(quán)限。此外，集團制定并實施《深圳市大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團關(guān)于人員整合調(diào)配的通知》等一系列文件，建立集團各分院間崗位管理、崗位聘用和人員交流調(diào)配機制，統(tǒng)籌規(guī)劃人才引進和培養(yǎng)，提高基層人力資源配置效率。

　　3 成效分析

　　整合型醫(yī)療健康集團改革實施后，有效促進了大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團內(nèi)部的資源整合。具體實施成效主要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯提升、上下融合發(fā)展、居民滿意度和居民健康素養(yǎng)水平逐步提高。

　　3.1 醫(yī)療服務(wù)能力明顯提升

　　集團成立以來，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量增長迅速。住院患者出院人次逐年增加，從2016年7538人次增長到2021年12490人次，平均年增長率10.63%;門急診診療人次從2016年482155人次上升到2021年1071760人次。同時，集團業(yè)務(wù)收入實現(xiàn)穩(wěn)步增長，醫(yī)院運營能力與運營效率穩(wěn)步提升。集團業(yè)務(wù)收入從2016年11999.24萬元增長到2021年34831.98萬元，院本部業(yè)務(wù)收入與社區(qū)健康服務(wù)中心業(yè)務(wù)收入均呈上升趨勢。此外，患者門診診療次均費用有所下降。門診診療次均費用從2020年186.02元下降至2021年180.95元。

　　3.2 醫(yī)療服務(wù)上下融合發(fā)展

　　集團著力于基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)與分級診療體系構(gòu)建。依托集團社康機構(gòu)-區(qū)級醫(yī)院-市級醫(yī)院三級聯(lián)動，患者雙向轉(zhuǎn)診流動加強。自2017年集團成立至2021年，醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)累計下轉(zhuǎn)1439人次，累計上轉(zhuǎn)1495人次。相對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各單位雙向轉(zhuǎn)診，集團內(nèi)醫(yī)院與社區(qū)健康服務(wù)中心間雙向轉(zhuǎn)診更為密切，醫(yī)院向社區(qū)健康服務(wù)中心累計下轉(zhuǎn)患者9641人次;社區(qū)健康服務(wù)中心向醫(yī)院累計上轉(zhuǎn)患者74032人次。

　　3.3 居民滿意度和居民健康素養(yǎng)水平逐步提高

　　2018年，大鵬新區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)、社康全科診療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點人群滿意度在深圳市排名第1。2021年，醫(yī)療行業(yè)服務(wù)公眾滿意度在深圳市排名第1，大鵬新區(qū)教育和衛(wèi)生健康局在各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門滿意度考核中排名第1。同時，大鵬新區(qū)轄區(qū)居民健康素養(yǎng)水平逐步提高。2019年，居民對社康服務(wù)綜合滿意度、居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容及相關(guān)健康知識知曉率位居全市第1;社區(qū)居民健康素養(yǎng)水平從2017年9.61%上升至2020年39.10%，超過國家不低于22%的目標。

　　4 思考與建議

　　總體而言，整合型醫(yī)療體系建設(shè)下大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團改革取得了階段性成果，但醫(yī)療集團在發(fā)展中仍存在體制機制障礙、基層醫(yī)療服務(wù)能力有待提升、集團內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)互通不夠深入等問題。

　　4.1 完善頂層設(shè)計，進一步厘清體制建設(shè)

　　目前的緊密型醫(yī)聯(lián)體，尤其是跨市、區(qū)兩個層級一體化管理的醫(yī)療集團，在實踐探索的過程中，在體制建設(shè)及政策保障等方面仍存在諸多問題及需求。醫(yī)改工作涉及范圍廣泛，大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團由市、區(qū)多個醫(yī)療機構(gòu)組成，不同層級的醫(yī)療機構(gòu)隸屬于不同的行政部門管理，僅靠牽頭醫(yī)院層面難以自行實現(xiàn)真正的聯(lián)合。建議市、區(qū)衛(wèi)生行政主管部門及醫(yī)保、財政、發(fā)改委、人事等多個部門形成合力，在醫(yī)保支付、人事薪酬制度銜接、監(jiān)管評價機制、財政投入及補償機制、信息互聯(lián)互通等方面進行深入探索實踐，共同激發(fā)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)活力，帶動基層衛(wèi)生事業(yè)實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

　　4.2 發(fā)揮科技賦能效應(yīng)，推進智慧集團建設(shè)

　　醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的重要目標是建立以初級衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的衛(wèi)生體制。然而，社區(qū)健康服務(wù)中心業(yè)務(wù)收入占集團總業(yè)務(wù)收入比重逐漸下降，從2016年10.13%下降至2021年7.81%，可見基層醫(yī)療服務(wù)仍需進一步提質(zhì)增效。建議發(fā)揮科技引領(lǐng)與支撐作用，提高醫(yī)療集團醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體能力與效能。同時，通過科研人才交流、設(shè)備技術(shù)更新、學科整合提升等為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)奠定科研基礎(chǔ)，通過轉(zhuǎn)變理念和“傳幫帶”指導為基層科研發(fā)展提供內(nèi)生動力。以智慧集團建設(shè)為抓手提升醫(yī)療資源整合能力，加快智慧醫(yī)療技術(shù)和產(chǎn)品應(yīng)用，從科學技術(shù)應(yīng)用上改變醫(yī)療服務(wù)模式，實現(xiàn)線上健康監(jiān)測、遠程會診、遠程醫(yī)學教育等，達到基層醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效的目的。

　　4.3 優(yōu)化三級聯(lián)動體系，確保上下融合發(fā)展

　　大鵬新區(qū)建立整合式健康網(wǎng)絡(luò)和跨區(qū)域醫(yī)療健康集團，組建專科聯(lián)盟形成全鏈條、相互協(xié)同、無縫對接、防治管一體、“三醫(yī)聯(lián)動”的整合式健康網(wǎng)絡(luò)，對緊密型醫(yī)聯(lián)體進行了創(chuàng)新與實踐。然而，集團內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)仍需進一步互聯(lián)互通，尤其是在人員交流調(diào)配機制和醫(yī)療信息互聯(lián)互通上仍需進一步完善。建議進一步促進牽頭醫(yī)院管理、科技、人才、技術(shù)資源下沉，建立健全雙向轉(zhuǎn)診、基層人才培養(yǎng)、學科建設(shè)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、后勤保障、信息化建設(shè)等上下聯(lián)動機制。同時，以各醫(yī)院特色差異化發(fā)展為策略，以基層慢病分級管理為抓手，有效構(gòu)建社康機構(gòu)-區(qū)級醫(yī)院-市級醫(yī)院三級聯(lián)動體系的分工協(xié)作機制。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2023年第10期

　　作者：韓昕昕、朱斌、黃艷、謝珮、歐淑清、任力杰

　　單位：南方科技大學公共衛(wèi)生及應(yīng)急管理學院、深圳市第二人民醫(yī)院(深圳大學第一附屬醫(yī)院)

　　(參考文獻略)