2015年國務院辦公廳印發《關于推動分級診療制度建設的指導意見》明確指出要逐步建立符合我國國情的分級診療制度，旨在合理分流患者、優化醫療衛生資源配置、提高醫療資源使用效益、切實促進基本醫療衛生服務的公平可及、解決我國“看病貴、看病難”的問題。按疾病診斷相關分組 (DRG)是一種遵循“逐層細化，大類概括”原則分組的預付打包付費方式，在調整醫療資源配置、引導醫院優化管理導向和調節醫務人員醫療行為等方面發揮著重要的杠桿作用，其作為醫保改革的關鍵環節，對加快落實分級診療體系的建設具有顯著作用，是推動分級診療進一步發展的契機。

　　經過深入系統研究發現，盡管DRG在促進分級診療方面的文獻相對較多，但它們的描述往往比較粗糙，對于具體的實施協同路徑卻很少提及。因此本文選取DRG支付方式作為研究出發點，通過分析DRG與分級診療的內在聯系，探究當前我國DRG與分級診療建設現狀，分析我國兩者協同的難點，并借鑒國內外先進做法與經驗，在此基礎上提出相關建議，以期加快醫保支付背景下分級診療體系建設進程。

　　1 DRG支付改革推動分級診療的內在聯系

　　分級診療和DRG支付方式改革均是當前我國醫改工作的重點。分級診療的成功與否直接影響著整個醫改的進程，而DRG支付方式的改革則是實現這一目標的有效手段，兩者之間存在著多方面的聯系。

　　一是政策制定上，我國在醫改政策頂層設計過程中，始終宏觀把控分級診療與DRG支付方式改革的關系，DRG支付方式往往是作為推動分級診療的配套措施。如2017年國務院印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》中提出，要健全醫保支付機制和利益調控機制，實施精細化管理，激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內在動力，全面推行按病種付費為主，結合按人頭、按床日等多種付費方式，鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費方式。2021年，國家醫療保障局印發的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確指出，通過DRG支付方式改革激勵醫療機構和醫生主動規范醫療服務行為，提升控制成本的內生動力，促進分級診療，推進服務優質化，讓醫保和醫療“相向而行”。由此可見，分級診療與DRG支付方式是“戰略和戰術”關系。

　　二是分級診療的實質和DRG分組原理具有相似性。分級診療是依據疾病輕重緩急及治療的難易程度，由不同級別和服務能力的醫療機構按疾病種類及病情變化情況進行診療和轉診，從而構成合理的就醫格局，緩解“看病難”的問題;而DRG是根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組，并通過調整病種權重和控制醫療費用，引導大醫院提高服務能力，積極收治疑難重癥，主動將常見病、多發病轉診至基層醫療衛生機構診治，促進患者合理就醫。由此可見，兩者均以病種為基礎，通過合理的分層或分組，發揮醫保、醫療各自的調節杠桿作用，引導患者有序就醫。

　　三是目標結果具有相似性。通過建立科學有序的分級診療體系，從而達到均衡配置優質醫療衛生資源，合理分流患者，提高醫療資源的使用效率，減少患者醫療費用支出的目的，進而解決“看病難，看病貴”問題。而通過DRG支付方式改革，防止過度醫療，倒逼醫療機構提質控費增效，加強精細化管理，鼓勵醫療機構提供“以患者為中心”的醫療服務，減輕患者醫療費用負擔，緩解“看病貴”問題。

　　綜上所述，DRG支付方式和分級診療之間存在密切聯系。DRG支付方式的實行可引導分級診療的形成，分級診療的實現也有助于加快DRG支付方式改革進程，兩者協同有助于規范醫療服務，降低患者負擔，優化醫療資源配置，促進醫療衛生服務均等化，推動中國醫藥衛生事業不斷向前發展，實現全民健康目標，提升全民的幸福感和獲得感。因此本文從DRG支付方式的角度來討論如何促進分級診療建設具有充足的理論依據和現實價值。

　　2 DRG支付方式下分級診療實施現狀與存在問題

　　2.1 DRG潛在問題阻礙分級診療發展

　　DRG付費是一種國際公認比較科學的醫保支付方式，但存在高編高套、“撇脂效應”等問題，這些問題一定程度上阻礙了分級診療的發展。

　　DRG主要依據主診斷和主手術編碼進行病例分組，疾病權重越高，獲得的醫保支付額度就越高，直接關系到醫療機構的收益，進而影響醫生的醫療行為。因此，醫生有足夠的動機操縱編碼，通過采取升級診斷或虛增診斷等方式以獲取更高的醫保基金償付，將部分原本應下沉到下級醫療機構進行診治的病人留下，不僅加重患者醫療費用負擔，也不利于轉診制度的有序開展。

　　“撇脂效應”是指醫療機構依據患者可能產生的醫療成本選擇性地接收病人。大醫院為了獲得更多醫保結余，盡可能地收治癥狀較輕、病情穩定的患者，而拒絕收治癥狀嚴重、病情復雜的患者。而《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》中已明確各級別醫療機構的診療服務功能定位，指出三級醫院應主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，顯然與分級診療目標相悖。

　　2.2 DRG可能會固化“倒三角”醫療服務供給體系

　　制定DRG支付標準時，各地區會根據醫療機構的等級不同，設置相應的等級費率，以體現各級別醫療機構之間醫務人員的技術勞務價值和運營成本的差異。因此，醫療機構的等級和服務水平、疾病的歷史均費與疑難程度等決定了病組支付標準。同種疾病由于支付額度相對較低，二級和縣級醫療機構為避免超支而拒絕收治實際符合自身診療能力的患者，加之患者可能存在的就醫偏好，導致患者流向三級醫院，在一定程度上穩固了大醫院的“虹吸效應”，固化了“倒三角”醫療服務供給體系。雖然我國部分地區為了推進分級診療，取消部分病種等級費率，實行區域內“同病同價同治”，但從實際情況來看，部分DRG支付方式改革試點城市尚未全面實行同城同病同價結算政策。同一病組的疾病在不同級別醫療機構的費用不同，且試行病種數有限，價格杠桿尚未完全體現，大醫院為了維持運營，依然存在收治普通患者的現象，一定程度上阻礙了分級診療的落地。

　　2.3 缺乏明確的轉診標準和有效完善的考核監管機制與醫保政策

　　實施DRG改革，倒逼醫療機構主動下放常見病、多發病，以推動轉診制度的有序開展，但作用效果不明顯。究其原因，一是沒有明確的轉診標準。我國各地結合自身實際情況，建立了形式多樣的雙向轉診模式，導致我國各地的轉診標準不一致，整個轉診體系較為混亂，進而導致各級醫療機構醫生沒有明確的標準和依據來判斷患者是否需要轉診，只能憑借個人經驗，這就易導致診療行為的不規范。二是我國公立醫院的運營體制是“自負盈虧”。實施DRG改革和分級診療，對二、三級醫院來說可能意味著患者流失、收益減少，若沒有醫保、財政政策以及相應配套措施的保障和支持，醫院可能無法正常運行，且醫院普遍缺少轉診激勵及相應的考核機制，難以調動醫師的轉診積極性，所以大醫院下轉患者的積極性不高。三是醫聯體、醫共體內部的醫保DRG打包付費制與醫保待遇政策尚不完善。如何發揮醫保基金戰略購買的激勵效用，促進內部的雙向轉診再到康復的有序銜接，發揮醫療資源整合作用與優化患者就醫導向還待探索。

　　此外我國還存在缺少健全、嚴格的監管機制問題，難以對醫、保雙方的行為進行有效約束，雙向轉診制度流于形式，難以落實。

　　3 國內外推動分級診療做法與經驗

　　分級診療是實現醫療機構之間分工合作、合理配置醫療資源和使用效率最大化的重要舉措，也是實現醫療服務精細化管理的必由之路。DRG支付方式是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿，DRG改革已然成為當前各國和地區醫保支付方式改革的主要趨勢。如何更好地發揮醫保支付的作用，促進分級診療發展，世界各地根據自身國情不斷探索，提出多種優化策略。

　　英國NHS實行三級醫療服務體制，即初級醫療保健服務、二級醫療服務和三級醫療服務。在英國，公立醫院一般采用DRG支付方式，以此來控制醫療費用，擴大醫保基金結余，并將部分結余會反饋給全科醫生，從而激勵全科醫生提供高質量的醫療服務，減少向上轉診人數，讓更多患者留在基層。此外，為有效落實雙向轉診制度，英國醫保政策規定，除急危重癥患者外，居民在接受上級醫療服務前必須獲得全科醫生的轉診同意，否則醫保不予報銷，公立醫院也不會收治，患者只能去私立醫院自費就醫。

　　美國同英國一樣，建立了層次分明的三級醫療服務體系。為推動分級診療建設，美國將DRG作為管理和報銷的重要依據，它明確規定了疾病診斷標準并限定住院時間，即當患者經過住院治療后，某種疾病或手術恢復到一定程度，就必須要從專科醫院轉診到基層醫療衛生機構或回家休養，否則延期出院產生的額外費用將由患者承擔，醫保不予報銷，這不僅能夠控制醫療費用，縮短住院時間，引導患者合理就醫，還有利于雙向轉診的有序進行。

　　德國醫療服務體系分為4部分：開業醫生、醫院、康復機構、護理機構，其中醫院住院服務實行DRG支付方式。醫療機構為了獲得更多醫保基金結余，會盡可能縮短住院天數，當病人病情穩定后，醫院會及時將病人轉診至基層醫療衛生機構或者護理機構進行后續的康復治療，從而實現患者向下分流。此外，為了規范接診和轉診行為，如果上級醫院接診“小病”患者或基層醫療衛生機構隨意轉診，醫療保險機構就會對其做出扣款懲罰。德國通過對醫療費用的控制和相應的獎懲制度，有效實現患者合理分流，促進良好就醫體系的形成。

　　澳大利亞醫療體系中的轉診制度基于全科醫生的“守門人”作用和費用控制機制。在澳大利亞，不強制居民基層首診，可通過全科醫生越級就診，但是專科醫院就診費用顯著高于基層診療費用，因此患者一般首選基層就醫。另外政府對專科醫院實行DRG來核算撥款，在預算包干制下，醫院為了控制成本，會盡可能提高床位的周轉率，縮短平均住院天數，當術后病人病情穩定后或有確診的病人，負責患者出院業務的出院管理員會主動尋求到病人，將其轉診到社區進行后續治療，以擴大醫保結余，促進患者向下分流。

　　可以看出，國外均建立了層級分明的醫療服務體系，而且國外實施DRG支付方式時間較長，擁有較為成熟DRG支付體系，通過運用醫保驅動、嚴格的轉診制度及獎懲機制來引導醫療服務機構和居民自覺參與到分級診療建設中。

　　對比發達國家，我國醫療制度、經濟發展水平、衛生資源條件等與其有所不同，且我國醫療衛生的地區差異較大，因此我國各城市在推動分級診療建設過程中，吸收國際經驗，結合自身實際情況，多地探索出各具特色的分級診療模式。如“縣域醫共體”天長模式、實行“1+1+1”醫療機構組合的上海模式及創新性開展“慢病先行，三師共管”的廈門模式等。

　　然而由于我國實施DRG支付方式改革時間較短，尚處于試點階段，如何利用DRG支付方式推動分級診療建設仍處于探索期，實施方案處于完善階段，目前主要采取以下幾種措施推動形成分級診療。

　　一是通過實施同城同病同質同價政策，利用醫保經濟杠桿作用，引導醫院重新定位，收治符合自身診療能力的患者，鼓勵大型醫院主動下放常見病、多發病及輕癥患者，以促進患者更加合理地就醫。二是通過差異化報銷政策，不同級別醫療機構報銷比例不同，激勵患者主動選擇基層醫療機構，推動基層首診制度建設。三是建立“總額付費，結余留用，超支分擔”機制，明確成本分擔和利潤分配，促進醫聯(共)體內部各主體探索積極有效的分工模式，促進分級診療的發展。四是完善績效考核和監督管理機制，按照“結余留用，超支分擔”原則，激勵醫療機構規范診療行為，提高醫務人員主動控費的積極性，保障DRG付費制度順利合規地實施。

　　綜上所述，國外分級診療體系相對成熟，而我國為了推進分級診療建設，嘗試了多種模式，并且積極實施DRG支付方式改革，發揮醫保支付的引導作用，以期促進醫療資源的合理配置。盡管取得了一定的成效，“看病難，看病貴”問題得到一定程度緩解，但是分級診療仍然面臨著許多困難和挑戰。

　　4 政策建議與未來展望

　　4.1 加強醫保費用監管，規范醫生醫療行為

　　為防范醫生套取醫保基金，促進常見病、多發病等患者有序下沉，要加強醫保費用監管。一是要建立基于DRG的智能審核及實時監控系統，實現醫療數據實時上傳校驗質控，對醫生的醫療行為進行監控和評價。二是要加強病案審核，規范病案首頁填寫要求，提高病案填寫質量，嚴厲查處高編高套違規行為，減少低碼高編現象的發生，督促醫生收治符合醫院服務功能定位的患者，主動“下放”普通患者，實現患者合理分流。三是結合醫保飛檢、日常監管、稽核審查等事項，對醫療不合規行為、醫療監管漏洞進行核查完善，減少醫療負向行為，提高醫保基金安全性。

　　4.2 實現DRG與分級診療聯動，明確醫療機構功能定位

　　為推動各級醫療機構合理收治患者，優化病種結構，要打通DRG與分級診療之間的溝通渠道，實現DRG與分級診療的聯動，明確各級醫療機構服務功能定位。DRG作為一種新的醫保支付方式，充分考慮了疾病的嚴重性和復雜性以及醫療資源的消耗量，從疾病難易程度入手明確不同級別醫機構服務功能的定位，且可以通過CMI值、RW值等設定指標，依托大數據分析，為各級醫療機構確定疾病診治范圍提供參考，進而推動分級診療建設。同時，各級醫療機構要注重修煉“內功”，提升醫療實力，讓基礎病、常見病在基層醫院兜得住，一般性疾病在二級醫院能安全有效治療，疑難危重癥疾病留在三級醫院。

　　4.3 科學制定DRG定價標準，加快推行“同病同價同治”

　　政府應聯合DRG分組技術專家、臨床醫生、財務及成本分析專家等組成專業團隊，結合醫院功能定位，以歷史費用數據為參考，充分考慮不同病種的成本費用、疑難程度及地區差異來制定相對權重，并針對分級診療引導的方向給予不同的差別費率，繼而科學合理制定DRG定價標準。另外要開展政策宣教、組織專家論證、定期評估、調整病種費率、溝通協商等，防止醫生為了避免醫保費用超支，挑選或推諉患者，同時也為醫保合理制定政策提供基礎。此外，要充分發揮醫保經濟杠桿作用，加快推行“同病同價同治”進程，促進常見病、多發病、輕癥患者有效流向二級或基層醫療機構。

　　4.4 以DRG相關指標為依據量化轉診標準，打通轉診渠道

　　由于我國分級診療缺乏明確的轉診標準，導致雙向轉診通道不暢。經文獻分析可知，將DRG相關指標作為醫療機構轉診標準是可行的、科學的，因此建議以CMI值和RW值等DRG相關指標為依據，將其作為各級各類醫療機構收治病患的標準，通過客觀量化轉診標準，保障臨床醫生在上轉或下轉患者時有據可依，實現精準化轉診。此外，還應建立健全雙向轉診監管機制，約束醫療機構、醫生行為，避免經驗主義，防止隨意轉診，減少不規范轉診。

　　4.5 建立有效完善的績效考核機制，調動醫師積極性

　　當前我國大部分公立醫院的績效管理模式主要以創造收益為績效和薪酬分配的標準，尚未能建立基于DRG和分級診療的績效考核機制，難以充分調動醫生參與分級診療建設的積極性。因此，醫療機構應根據自身醫院功能定位，充分結合DRG和分級診療評價指標，建立以DRG指標為核心，并將住院率、轉診率、接診率等納入考核體系，以“健康價值”為導向的績效考核制度，考核結果與醫生薪酬相掛鉤，且將其作為職稱評定的重要依據。同時也要完善獎懲機制，繼而在激勵醫生提高醫療質量，主動將輕癥或康復期患者“下轉”基層的同時，約束其醫療行為，避免為追求利益，忽視患者健康，盲目轉診。

　　4.6 完善DRG打包付費制和醫保待遇政策，發揮醫保基金戰略性購買作用

　　一是在醫聯(共)體內部要加快建立“總額付費，結余留用，超支分擔”的醫保激勵機制，鼓勵醫聯(共)體內部各成員單位探索積極有效的分工協作模式，其中部分結余可以用作人員績效獎勵或醫院發展等，進而調動醫聯(共)體內各成員單位及其醫務人員的積極性，促進分級診療。二是當前我國差異化報銷比例差距普遍不大，基本保持在5%～10%，對患者的經濟激勵程度有限。基于對經濟和醫療安全等綜合因素考慮，患者依然選擇大醫院就診，所以醫保支付在基金合理范圍內，應進一步加大階梯支付調控，提高經濟激勵力度，發揮醫保基金戰略性購買作用，促進患者選擇基層首診。

　　來源：《中國醫院》雜志2023年第10期

　　作者：陳勇、賈曉倩、牛雨婷、張兆陽、趙允伍、王珩

　　單位：安徽醫科大學衛生管理學院、安徽醫科大學第一附屬醫院

　　(參考文獻略)