近年來，許多大型公立醫(yī)院為實現(xiàn)區(qū)域性醫(yī)療資源均衡布局，積極響應國家政策要求，逐步探索形成一院多區(qū)的管理模式，有效緩解了醫(yī)院的醫(yī)療服務壓力。但隨著多院區(qū)規(guī)模化發(fā)展的同時，也帶來了資源配置重復、管理模式粗放和成本核算復雜等突出問題。2021年，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》(以下簡稱《通知》)，要求規(guī)范公立醫(yī)院成本核算工作，提升單位內部管理水平和運營效率，實現(xiàn)公立醫(yī)院精細化管理和高質量發(fā)展。寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院(以下簡稱案例醫(yī)院)自2016年以來，不斷改進運營管理的方式方法，以全成本核算為抓手，對院本部和4個分院區(qū)的人、財、物等核心資源進行科學配置和精細化管理，規(guī)范醫(yī)院內部經(jīng)濟運行，逐步完善全成本核算體系，以實現(xiàn)醫(yī)院運營管理的科學化、規(guī)范化和精細化。本文分析了多院區(qū)醫(yī)院成本核算存在的問題，介紹了案例醫(yī)院開展多院區(qū)成本核算的有益探索，為多院區(qū)醫(yī)院基于全成本核算促進醫(yī)院精細化管理提供參考。

　　1 多院區(qū)醫(yī)院成本核算存在的問題

　　1.1 成本核算組織體系不完善

　　多院區(qū)成本核算不僅僅是簡單的數(shù)據(jù)疊加，要考慮到各院區(qū)的組織結構和功能定位。目前，多院區(qū)財務管理模式主要有層次化管理、扁平化管理和混合型管理3種模式，不同醫(yī)院的管理模式有所不同。與單一院區(qū)的成本核算相比，多院區(qū)醫(yī)院的組織架構更復雜，院區(qū)之間人員輪轉頻繁，固定資產(chǎn)流動性強，醫(yī)療物資供應鏈較多。這些都會對成本核算的準確性產(chǎn)生影響，如果沒有科學合理的管理體系和組織架構，則無法實現(xiàn)成本核算的精細化管理。當前，部分多院區(qū)醫(yī)院成本核算的組織體系尚不完善，成本數(shù)據(jù)收集和部門間溝通協(xié)調等環(huán)節(jié)受限，成本核算工作開展困難。

　　1.2 成本核算范圍和內容不明確

　　在《通知》出臺之前，多數(shù)醫(yī)院以科室為單位進行成本核算，核算方式較為簡單且成熟;但是，面對多院區(qū)的復雜結構明顯不適用，例如各院區(qū)的重點醫(yī)療項目成本和各類病種成本等，無法進行準確核算。成本分為直接成本和間接成本，直接成本能夠直接獲取數(shù)據(jù)進行核算，間接成本一般不計入科室，容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)收集困難或被忽略的情況，核算范圍不明確、內容不全面，無法準確進行成本和效益分析。

　　1.3 成本分攤流程不科學

　　公立醫(yī)院全成本核算管理工作需要科學的成本分攤流程，但目前部分醫(yī)院僅是事后核算分析。在進行成本分攤時，容易出現(xiàn)各院區(qū)和各科室核算數(shù)據(jù)收集不完整的情況，無法將成本管理與業(yè)務管理相融合;成本核算的過程沒有完全涵蓋到各科室層級，成本分攤的方式不科學。此外，由于多院區(qū)和多科室的復雜性，在《通知》出臺前，仍然采用傳統(tǒng)的一級科室分攤，只對某一類別進行分攤，導致成本核算的數(shù)據(jù)缺乏科學性和準確性。

　　1.4 成本核算信息系統(tǒng)不統(tǒng)一

　　信息化建設是促進多院區(qū)醫(yī)院精細化管理的重要途徑，因此還需加強成本核算信息平臺的建設。醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務的主體單位，面臨的財務工作種類復雜，數(shù)量龐大，流程繁瑣，使核算難度進一步增加。由于成本核算涉及部門多、范圍廣，需要用到多個信息系統(tǒng)，如財務核算系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)等。但由于系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)多是單獨的，難以實現(xiàn)有效整合和銜接，導致系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享和使用效率不高，信息數(shù)據(jù)管理混亂。

　　2 多院區(qū)全成本核算框架設計

　　為實現(xiàn)多院區(qū)成本核算一體化，案例醫(yī)院按照服務項目、科室和病種對成本核算進行分類，并依托信息化構建多院區(qū)一體化全成本核算運營平臺，將藥品、耗材和物資采購集中管理，實現(xiàn)多院區(qū)資源配置統(tǒng)一、支付和對賬統(tǒng)一、數(shù)據(jù)核算統(tǒng)一(圖1)。

圖1 案例醫(yī)院多院區(qū)一體化全成本核算框架

　　2.1 健全組織架構，規(guī)范核算流程

　　在院長委托下，總會計師直接領導，由財務處具體負責、總院區(qū)和分院區(qū)按需設置部門和負責人員。明確成本核算目標、范圍、基本原則及工作流程，由各職能部門和臨床科室兼職人員報送基礎數(shù)據(jù)，根據(jù)各類數(shù)據(jù)特點和時效性，明確數(shù)據(jù)采集方法和數(shù)據(jù)上報節(jié)點，有效開展成本核算、控制、考核、成本報表編制和分析等工作。

　　2.2 加強人力管理，合理分配績效

　　在醫(yī)院成本支出中，人員成本一般占總成本的30%～40%，是十分重要的支出項目。為確保醫(yī)務人員比例和薪酬符合醫(yī)院實際，案例醫(yī)院于2016年進行薪酬制度改革，按照“核心層、骨干層、基本層”的崗位層級標準，自主設立醫(yī)療、醫(yī)技、護理、管理和保障5個崗位序列。通過不斷優(yōu)化人力資源系統(tǒng)與財務系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)的銜接，實現(xiàn)人員信息統(tǒng)一管理，5個院區(qū)統(tǒng)一招聘、培訓、上崗和輪轉，建立分類評價業(yè)績量化指標體系，既避免了院區(qū)間人員輪轉造成的成本核算混亂問題，又有利于精準核算人員工資和績效。

　　2.3 嚴格管控藥品和耗材，降低采購成本

　　在準入階段，嚴格執(zhí)行國家集中采購要求，實行藥品和耗材準入管理，通過院內議價、競價等形式，分類進行競價、降價等方式管控藥品和耗材的采購價格。在使用階段，通過前置審方系統(tǒng)和醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)對藥品費用的監(jiān)控和預警，當醫(yī)生開立配伍禁忌的藥品、患者禁用藥品和所開藥品劑量違背系統(tǒng)規(guī)則時，系統(tǒng)會出現(xiàn)提醒對話框并強制阻止，發(fā)揮信息系統(tǒng)在合理用藥中的檢查和督導作用，對重點藥品和高價醫(yī)用耗材的使用情況進行動態(tài)監(jiān)測，并將其納入學科綜合目標管理。

　　2.4 優(yōu)化物資供應模式，統(tǒng)一資源配置

　　遵循“保供應、減品牌、降價格”原則，強化低值耗材成本管理。各院區(qū)統(tǒng)一使用SPD(supply-process-distribution)物資供應鏈管理模式，通過引入第三方外包服務，將醫(yī)療物資的供應、加工和配送集約化管理。SPD平臺連接物資供應商和臨床科室，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)銜接形成物資數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)各院區(qū)物資信息互聯(lián)互通。臨床科室可根據(jù)現(xiàn)有庫存按需補貨，從購買、供應、分揀、配送到使用全流程可追蹤，實現(xiàn)醫(yī)用物資管理的科學化、規(guī)范化和信息化。

　　2.5 細化分攤層級，動態(tài)調整數(shù)據(jù)

　　在《通知》規(guī)定的三級分攤(行政后勤類科室、醫(yī)療輔助類科室和醫(yī)療技術類科室費用分攤)基礎上，設置五級分攤，即在實際成本核算工作中增加虛擬的院級公共科室和科級公共科室進行逐級分攤，細化分攤層級和分攤標準，提高分攤的準確性，加速成本分攤流程。同時，建立實時數(shù)據(jù)動態(tài)調整機制，根據(jù)多院區(qū)醫(yī)院的戰(zhàn)略布局，為每一個科室單元關聯(lián)一種適用的分攤方式和對應關系，定期評估醫(yī)院成本計劃的執(zhí)行情況，進行動態(tài)增減調整，兼顧數(shù)據(jù)穩(wěn)定性與準確性。

　　2.6 多維施策，控制醫(yī)療費用

　　探索開展對成本核算數(shù)據(jù)的運用與分析，明確成本控制方向及關鍵點，將成本管理延伸至各院區(qū)和臨床學科，逐步提高醫(yī)療技術服務性收入占比，不斷優(yōu)化醫(yī)療收入結構。通過制定院內《臨床路徑工作實施方案》和《臨床路徑管理單項績效獎勵暫行辦法》，不斷拓展臨床路徑病種，對入徑率、變異率、標準/實際費用、標準/實際住院日等重點指標進行實時監(jiān)控及反饋，遴選適宜病種，積極開展日間手術和日間服務，減少不合理用藥，縮短平均住院日，降低患者等待時間和醫(yī)療負擔，并將此項指標納入績效考核。通過成立DRG工作小組，統(tǒng)籌、協(xié)調、推進醫(yī)院DRG醫(yī)保支付改革工作，實施DRG開展病種費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)的績效評價和考核，對DRG醫(yī)保支付結算數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，明確各學科、診療組DRG病組盈虧情況，指導臨床醫(yī)師有效控制醫(yī)療費用。

　　3 應用成效

　　3.1 資源配置更加合理，運營效率提升

　　通過細化成本管理目標，讓醫(yī)院的資產(chǎn)配置和支出結構科學合理，提升了運營效率。2021年案例醫(yī)院日常運營支出1.26億元，占業(yè)務支出比例為6.2%，較2016年下降0.6%;人員支出比例逐年提升，由2016年26.89%增至2020年36.55%;2021年百元醫(yī)院固定資產(chǎn)醫(yī)療收入(不含藥品收入)為66.14元，較2016年增長13%。通過信息系統(tǒng)反映醫(yī)院物資消耗和周轉情況，有效減少資金占用。2021年藥品周轉天數(shù)為27.21天，較2016年平均值縮短了近2天;百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料(不含藥品收入)由2016年42.19元，降至2021年40.31元，初步實現(xiàn)了規(guī)范管理、提質增效的運營目標。

　　3.2 藥品耗材采購規(guī)范，相應成本逐年降低

　　自2017年以來，案例醫(yī)院落實院內耗材、藥品、試劑遴選準入機制，采用限價、競價、綜合評審等措施進行招標，降低采購成本，規(guī)范了3200余項醫(yī)療服務收費項目，對2492個耗材、試劑重新競價，使130家企業(yè)供應的79類耗材降價，節(jié)約資金6950萬元，新標藥品降價節(jié)約資金4828.51萬元;原有156項生化試劑、新增169項病理試劑、續(xù)簽超過3次的369項免疫試劑平均降價25.35%。

　　3.3 學科控費趨于合理，群眾就醫(yī)負擔減輕

　　通過優(yōu)化科室成本和病種成本核算，有效控制了醫(yī)療費用，提高了診療效率。2019年，案例醫(yī)院門診次均費用、住院次均費用分別為281.79元、13392.73元，較全國省屬綜合醫(yī)院平均水平分別低118.61元、5130.47元。2021年，出院患者平均住院日8.08天，較2016年縮短2.42天;門急診人次平均藥品費與出院患者平均藥品費分別為110.14元、3105.73元，與2016年相比，降幅分別達到30%和42%，有效減輕了群眾就醫(yī)負擔。

　　4 總結與展望

　　多院區(qū)成本核算管理是一項長期工作，《通知》中明確了核算內容、范圍和方式方法，為公立醫(yī)院成本核算工作提供了思路和方向。針對多院區(qū)醫(yī)院成本核算中出現(xiàn)的各類問題，案例醫(yī)院實施全成本核算精細化管理，堅持按照“總量控制、結構調整、以收定支”和“保、壓、控”的原則，優(yōu)化醫(yī)院收支結構，管控藥品和耗材占比，保障人員經(jīng)費支出，有效提升了運營效率和醫(yī)療質量。

　　今后還需根據(jù)醫(yī)院實際進一步優(yōu)化成本核算工作，持續(xù)學習多維度的成本核算方法和理論，增強財會人員專業(yè)水平和成本管控能力;探索成本核算體系與總賬體系互融互通，打通內部業(yè)務管理壁壘，實現(xiàn)成本分析與財務分析有機結合;完善成本核算管理制度和一體化信息平臺建設，充分發(fā)揮財務數(shù)據(jù)的整合效應與數(shù)據(jù)分析價值。通過精細化管理，以制度和流程為依據(jù)，精準控制運營成本，降低資源消耗，實現(xiàn)多院區(qū)成本核算同質化和精細化的高質量發(fā)展要求。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2023年第9期

　　作者：劉威、馮園園、王祥楠、郎穎、張彥杰

　　單位：寧夏醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院、寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院

　　(參考文獻略)