日間手術有助于提高科室運行效率，降低患者就醫費用，縮短就診時間，提升患者滿意度。國內近20年日間手術的實踐和發展現狀充分說明，我國需要提高日間手術比例、快速縮短與先進國家的差距，這也是健康中國中優化衛生保障體系改善民生的重要體現。

　　上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院(以下簡稱“我院”)早在2005年起就開展了日間手術科學管理模式，歷經1.0版本到2.0版本再到3.0版本，走過了17年。隨著國家醫改的不斷深入以及醫院高質量發展的不懈追求，我院將進一步推動醫療服務模式創新，踏準醫院專科化發展的步伐，進一步探索我院日間手術專科化管理4.0版。

　　1 我院的歷史經驗與做法

　　作為最早開展日間手術的醫院之一，我院日間手術1.0版本以“臨床科室在病房自發開展日間手術”為起點，基于提高床位周轉率的目標，結合患者巨大的就醫需求、微創技術和快速康復理念的發展，部分科室自我革新，并制定相關的流程，開展日間手術。為此，日間手術管理的標準化流程在不斷探索實踐的過程中趨于成熟。由于科室各自為政的日間手術管理模式，對于提高醫院整體工作效率收效甚微。由此，“整合開放的日間手術平臺、構建日間管理信息系統、實行閉環的日間手術管理”的日間手術2.0版本，應運而生。2.0版本帶來了日間手術量的激增，全方位提升了醫院運行效率，極大地提高了優質醫療資源的可及性，減輕了老百姓的診療負擔。與此同時，將日間手術管理的成功經驗進一步復制延伸，創新引入日間化療與日間介入模式，拓展了日間醫療內涵。以日間手術為主的日間醫療模式成為了醫院“十三五”發展的發動機。為了進一步加快“提質增效”的步伐，3.0版本以“日間手術+”“人工智能+”“互聯網+”“分級診療+”“建筑格局+”為著力點，從病種擴增、流程再造、智能隨訪等諸多方面和關鍵環節注入了日間手術管理模式，使得我院的日間手術占比高達42.5%(遠高于上海市級醫院平均水平，遠超上海申康目標20%～30%)。隨著高質量發展的不斷推進與深入，發現日間手術管理模式在助推醫院高質量發展方面仍有進一步發展的空間。

　　2 當前國內日間手術發展現狀和瓶頸

　　2.1 政策引導更加明確，管理制度日趨規范

　　2015年3月，原國家衛生計生委、國家中醫藥管理局《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》要求醫院逐步推行日間手術，提高床位周轉率，縮短住院患者等候時間，由此日間手術正式上升為國家導向。2019 年國務院辦公廳發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(簡稱“國考”)，以引導三級公立醫院進一步落實功能定位，日間手術占擇期手術比例正式成為55個三級指標之一，日間手術也正式成為三級醫院等級評審要求。國家對日間手術提出了明確的要求，從政策導向上正式加速推動了國內日間手術發展的步伐。

　　國家醫保局發布的《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(征求意見稿)》指出，通過將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍、改革職工基本醫療保險個人賬戶、建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。這意味著我國基本醫療保險制度模式已完成住院門診分離的“板塊模式”階段，進入“通道模式”發展階段。

　　我國日間手術起步較晚。早期，上海申康醫院發展中心主導組織上海第一人民醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院等部分市級醫療機構試點實踐日間手術，規范日間手術管理組織架構;優化服務流程制度、調整績效考核、明確患者安全的院內保障體系(3個準入標準、3個評估標準、3個應急預案);構建質量與安全監控指標體系，信息化建設打通醫療服務環節，構建院內外一體化醫療護理服務網絡;上海日間手術管理規范地方標準的出臺，標志著醫院內部日間手術的管理制度日趨成熟。

　　2.2 國考導向作用鼓勵三級醫療機構日間手術“質”“量”并進

　　三級公立醫院考核將充分發揮“指揮棒”的作用，以促進公立醫院主動加強和改進醫院管理，加強內涵建設。日間手術占擇期手術比例，不僅僅因為它屬于三級指標之一，還關系到其他考核指標，包括出院患者手術占比、出院患者微創手術占比、手術患者并發癥發生率、Ⅰ類切口手術部位感染率、低風險組病例死亡率、抗菌藥物使用強度(DDDs)、醫療服務收入占比、住院費用次均費用增幅、住院次均藥品費用增幅、住院患者滿意度、住院收入占醫院收入比例(床位高效使用)、出院患者四級手術比例、下轉患者人次數(門急診、住院)，因此，做好日間手術建設是做好三級公立醫院考核建設工作的重要任務。

　　2020年國考成績公布，三級公立醫院日間手術人數較2019年增加6.44%，日間手術占擇期手術比例為10.85%，較2019年提高1.93個百分點。《2020年國家醫療服務與質量安全報告》分析了國家醫療質量管理與信息控制網中的相關數據，調查采集2019年度日間手術數據，納入771家開展日間手術的醫療機構(三級醫療機構618家，二級醫療機構153家);三級醫療機構年日間手術量均值為0.29萬臺次，二級醫療機構年日間手術量均值為0.11萬臺次;日間手術占擇期手術比例中位數為18.98%，三級醫療機構為13.52%，二級醫療機構為28.40%;其中日間手術中四級手術比例中位數在三級醫療機構僅為4.25%，微創手術比例中位數在三級醫療機構為27.37%，四級手術比例中位數在二級醫療機構僅為0.62%，微創手術比例中位數在二級醫療機構為21.04%。由此可見，國內開展日間手術的“量”還有較大的提升空間，同時對于開展日間手術的國內頭部醫院，雖然其日間手術部分醫療機構已經超過30%以上，但是國考要求三級醫院應當鼓勵的四級手術和微創手術的比例不高。國考指標體系中CMI值、四級手術、微創手術的要求，勢必引導三級醫療機構收縮簡單的一二級小手術在三級醫院的覆蓋范圍。隨著日間手術術種難度CMI的不斷提升，不同科室不同術式的特點與就診流程均有差異，在日間手術共同平臺開展的日間手術一定程度上制約了效率的進一步提升。

　　2.3 專科日間手術術式的精細遴選及差異化規范管理是當下醫療機構的工作重點

　　2016年，原國家衛生計生委推薦了第一批日間手術術式43個(按《手術操作代碼國家臨床版2.0》目錄統計)，2019年推薦了第二批日間手術術式77個(按《手術操作代碼國家臨床版2.0》目錄統計)，2022年通過整合前兩批日間手術術式，推薦了日間手術術式708個(按《手術操作代碼國家臨床版3.0》目錄統計)。2022年708個日間手術術式按手術類別統計，手術占比94.2%，治療性操作占比2.4%，診斷性操作、介入治療各占1.7%。這708個術式在國家衛生健康委公立醫院績效考核四級手術目錄中僅4個手術術式(0.56%)為四級手術，也就是目前國家推薦的日間手術絕大部分仍為中小手術，所以大部分國內較早開展日間手術的頭部標桿醫院也絕不限于國家日間手術推薦目錄開展，醫療機構內部專科日間手術術式的精細遴選尤為重要。

　　國內對于專科日間手術不同病種術式的各類指南與專家共識近年也陸續出臺。這些專科的專家共識或指南大大推動了國內專科日間手術在全國的推廣，不同日間手術術式的管理需要臨床專家的積極參與，以達到管理的精細化和差異化。

　　2.4 混合式日間手術管理模式下專科與平臺之間的側重點

　　目前三級醫療機構由于場地限制等種種原因，存在集中式、分散式和混合式日間手術管理模式，部分臨床專科科室發展不充分與醫院日間手術公共平臺床位短缺存在矛盾。雖然日間手術管理平臺的構建解決了諸多科室床位緊張問題，但是部分科室由于術種本身的特點，日間手術量大、占比高，擠兌了其他科室在該平臺上開展日間手術的機會。同時部分臨床專科科室過于依賴醫院集中化的管理平臺。例如我院泌尿外科日間手術占比已達60%～70%。如果某一專科日間手術所占比重過大，那么是否還需要占用醫院日間手術公共平臺資源呢?如果讓該專科日間手術回歸科室規范管理，可為公共的日間手術平臺釋放更多空間。

　　2.5 專科復雜四級日間手術的隨訪與下轉醫聯體或社區醫院可行性

　　2015年，國務院辦公廳發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，標志著分級診療已進入全面推進新時期。國家雖出臺了各項配套政策，但分級診療制度的貫徹落實仍存在諸多困難，如缺乏覆蓋全面的統一、有序的分級診療指導體系，缺乏規范的上下轉診標準和流程，政策導向作用沒有充分發揮等。日間手術首先在大型三級醫院發起、推廣，但三級醫院醫療資源極為有限，日間手術在院時間較短，術后康復及術后宣教十分重要，發揮區域內社區或下級醫療機構協同作用，有利于日間手術的開展及保障醫療安全。一系列的問題表明分級診療體系的不完善，導致日間手術分級診療體系的不完善，日間手術發展缺乏有力支撐。專科復雜四級日間手術的開展進展緩慢與下轉醫聯體或社區醫院安全銜接機制密切相關，同時對于醫聯體或社區醫院的培訓教育也尤為重要。

　　3 專科進一步優化日間手術能級的關鍵對策

　　3.1 進一步優化流程

　　我院日間手術4.0版本提出“日間手術孵化池”概念，讓需求量大的科室(日間手術占擇期手術比例大于2/3的專科)將日間手術移回本科室開展，并指導科室逐步形成基于科室病種特色的專科化日間手術管理模式。專科化的日間手術管理模式的目標是進一步縮短日間手術住院時間，將72小時短程住院病房壓縮至24小時，24小時壓縮到12甚至6小時。

　　3.2 梳理并設置科室日間手術目錄

　　鼓勵專科根據科室業務開展特色專長，積極開展日間手術目錄梳理，遴選國考四級和微創限定手術目錄中本專業有望通過提升手術技術逐步開展日間手術術式納入本專業日間手術發展目錄，逐步通過臨床路徑縮短四級手術、微創手術的平均住院日，最終達到日間化。

　　3.3 確立專科日間或日歸手術方式

　　不同醫療機構的特色專長和技術水平有差異，人為界定“住院日間手術與門診手術”的區分并不符合以患者為中心的宗旨理念。在優秀的眼科專科醫院，經過嚴格評估篩選準入的白內障手術完全不需要住院過夜，經過規范的評估準入，有嚴格的質量安全規范流程的“門診日歸手術”理論上也是原先意義上的日間手術范疇。但是，同樣部分醫院即使是三甲綜合性醫療機構的眼科因為技術條件能力等限制仍堅持要求患者住院過夜，這并沒有錯誤，也是以患者安全為中心的體現。國際日間手術協會強調的日間手術的哲學是變革原來住院后才進行的術前、術后的相關操作，讓患者最小化在醫院的時間，即對術前評估、術后康復和隨訪等一系列工作的整合。因此，日間手術應該是一個過程的整體概念，它包括了患者從接觸醫院開始為完成手術做的一系列準備以及術后的一系列質量監測和效果反饋工作，而不僅僅是手術操作本身。

　　3.4 “跑道式日間手術中心”可作為今后發展方向

　　由于一般綜合性醫療機構歷史建筑格局，很少有醫療機構完全按照歐美國家獨立的日間手術中心設置“跑道式日間手術中心”。專科化日間手術中心可以部分解決醫療機構空間地理位置上的局限，為了達到這一目標，改變原先多學科整合式的日間手術中心管理模式，構建跑道式的日間手術中心建設，逐步開展以病種術式為鏈條、以患者為中心的一站式專科日間或日歸手術模式。以我院婦科宮腔鏡日間手術為例，基于宮腔鏡日間診治中心這一平臺，患者從院前、院中、院后所有環節均在一個平臺上快速高效個性化地完成，跑出醫療服務新的加速度。這將是未來我院專科日間手術4.0版本的主要特征。

　　4 小結

　　2022年11月，國家衛生健康委發布《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》，明確提出醫療機構應當加強本機構日間醫療病種和技術管理。遵循科學、安全、規范的原則，制定本機構日間醫療病種及技術目錄并實行動態管理。提高醫療質量安全水平，將醫療質量安全管理工作融入專科能力建設工作，采用醫療質量管理工具進行科學管理，加強質控指標應用和醫療質量安全數據收集、分析、反饋，以醫療質量安全情況為循證依據，開展針對性改進。

　　來源：《中國醫院》雜志2023年第9期

　　作者：張繼東、駱華杰、聞大翔、黃翼然、李衛平

　　單位：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

　　(參考文獻略)