近年來，隨著“互聯網+醫療健康”“智慧醫療”等一系列促進醫療服務供給和利用的相關政策落地，醫療服務體系不斷創新，向著高效便民的方向發展。同時，我國社會信用體系建設勢頭良好，信用的作用日益凸顯，應用場景不斷拓展，對醫院門診就診方式產生積極影響。由此，各地在探索門診就醫新模式過程中，逐漸形成了一種基于信用資本的門診服務供給體系，即信用就醫。目前，學界對于信用就醫的研究文獻較少，學者主要將研究視角集中在對各地實踐模式的總結、醫療機構的風險管理等。本文基于價值醫療視角，選取南京市公立醫院為研究對象，對其開展的門診信用就醫建設試點進行流程對比和效果分析。理論上，可進一步豐富便民化醫療服務供給的價值研究;實踐中，可為提高患者門診就診體驗、完善信用體系建設及加快信用就醫推廣提供借鑒。

　　1 基于價值醫療的門診信用就醫

　　價值醫療最初的定義為一定成本下患者可以得到最佳的醫療效果，目前學者普遍認為最佳的醫療效果除了關注直接經濟成本和直接治療效果外，還應當注重非醫療成本的付出和患者就醫體驗的獲得。門診信用就醫也稱“醫后付”，通過評估患者信用資質，授予其相應門診就診額度，從而達到“邊診療邊付費”或“先診療后付費”，擺脫“先繳費后診療”的局限性。

　　從政府部門角度看，推廣門診信用就醫直接關系到衛生健康領域社會信用體系建設和數字化轉型，同時有助于改善公立醫院門診疾控基礎條件，降低院內感染風險，從而加快便民、利民、惠民的高品質醫療衛生服務體系建設，凸顯價值性。對于醫療機構而言，門診服務應用信用就醫將促進醫療機構信息化、智能化建設，提高服務供給效率，減少人群聚集和流動，預防傳染性疾病傳播，同時門診信用就醫簡化線下繳費排隊環節后，將推動“以患者為中心”全流程門診服務價值的實現。從授信主體角度看，門診信用就醫本質上是一種便民數字化的金融產品，第三方授信主體通過設計和提供小額信貸產品，增加用戶數量和粘性，獲得隱性收益;醫療機構借助小額信貸產品轉移追繳逃費風險，降低運行管理成本，由此實現衛生健康領域社會資本的良性引入。對于患者來說，門診信用支付能夠緩解短期就醫經濟壓力，提高醫療服務可及性，同時減少重復排隊繳費等非直接醫療支出，獲得良好門診就診體驗，從而實現價值醫療。綜上所述，門診信用就醫的建設使得各相關主體在追逐自身利益滿足的同時實現價值醫療的共創(圖1)。

圖1 門診信用就醫多元主體醫療價值共創圖

　　2 南京市公立醫院門診信用就醫實踐

　　2020年底，南京市醫保局選取南京市中醫院實施門診信用就醫試點，委托交通銀行定制信貸產品，并通過“我的南京”APP向南京市本地參保和自費患者提供相關服務。2021年，江蘇省省級機關醫院和南京市紅十字會醫院陸續成為試點單位，門診信用就醫服務簽約人數逐步增多。截至2023年2月1日，南京市信用就醫服務簽約總人數10.74萬人，使用人數1.32萬人，共為患者支付門診費用34萬元，追回逾期欠款1.07萬元。但相對于同期試點醫院的門診就診總人數104.3萬人、門診總收入40 442萬元而言，南京市醫院門診信用就醫服務的簽約廣度和服務深度還有很大的進步空間。

　　在使用方面，用戶可通過“我的南京”APP在線簽約門診信用就醫服務并預約掛號，借助醫保電子支付憑證核實身份，簽到候診。門診過程中產生的掛號、檢查、取藥等費用由信用就醫額度代繳，以此簡化繳費排隊環節，提高“以患者為中心”醫療服務的連續性。信用就醫額度只用于患者門診自付結算，醫保部分通過平臺實時分解。門診結束后，信用就醫服務提供1個月的免息還款期限，若患者期滿未結清，則欠款將自動作為分期計算利息并由金融機構定期催繳。相對于普通信貸產品而言，信用就醫還款具有免息期、利率低、動態性等特點。具體門診流程見圖2。

圖2 南京市傳統門診就診與門診信用就醫流程

　　灰色箭頭為南京市傳統門診就診流程，黑色箭頭為試點醫院門診就診流程。直觀可見，應用門診信用就醫至少優化了3處不必要環節。

　　(1)診間代繳提高門診服務效率。診間代繳是指在醫生診斷環節，患者知曉并認同醫生關于檢查、檢驗、開藥等診療安排后，確認本人扣費意愿，由醫生提交扣費請求，后臺分解結算。診間代繳是門診信用就醫服務的核心環節，能夠減輕由于“先繳費后就診”的制度設計和紙質憑證的普遍應用所帶來的非醫療服務低效率的弊端，如患者需頻繁往返于診療區和業務區進行排隊繳費。

　　(2)云端交互降低疾病傳播風險。門診信用就醫后臺結算系統和智能終端能夠將預約掛號、檢查檢驗和取藥等各環節繳費行為轉移到線上，降低由于醫院就診高峰期人群集聚和流動并存所引發院內感染風險，利于切斷傳染性疾病傳播途徑。

　　(3)數據共享緩解信息不對稱影響。由于醫生一般需要檢查結果(如血檢、B超、X光等)作為診斷的依據，所以部分患者需經歷多項檢查后回診。但受到技術水平、項目耗時、位置布局等信息獲取不及時影響，患者自行選擇的檢查順序往往不是最優，易增加不必要的時間成本。門診信用就醫平臺通過鏈接HIS系統、預約叫號系統等實現檢查檢驗候診數據的實時傳遞，優化患者候診決策。

　　(4)親情支付提升門診就診便捷性。門診信用就醫支持醫保參保人為老人、小孩、配偶等家庭成員開通親情支付功能，診療費用自付部分由參保人門診信用就醫額度自動代付，提升特殊人群門診可及性和便捷性。

　　3 價值理念下門診信用就醫實施效果分析

　　3.1 研究方案設計

　　本研究采取問卷調查和隨機抽樣方法，選取南京市門診信用就醫試點機構，于2022年9～10月在南京市中醫院、江蘇省省級機關醫院、南京市紅十字會醫院隨機調查了140名當日就診患者。由于隨機抽樣較少遇到簽約用戶，因此采用方便抽樣補充調查了80名簽約用戶填寫調查問卷。共發放問卷220份，收回有效問卷211份，有效回收率95.9%。

　　在問卷設計上，主要選取能夠反映門診非醫療服務供給和患者就診體驗等價值醫療的指標。具體包括：(1)調查對象基本情況，包括性別、年齡、參保情況、參保地等;(2)門診信用就醫使用情況，包括知曉度、是否簽約、使用情況等;(3)門診服務使用情況，包括掛號、候診、檢查、取藥等耗時、排隊次數等;(4)滿意度評價，包括門診總體滿意度和時間成本滿意度等;(5)價值傾向性調查，包括是否贊同失信處罰、失信處罰的方式。

　　在分析方法上，本文采用非參數Mann-Whitney U檢驗篩選簽約門診信用就醫和未簽約門診信用就醫兩組間在門診服務使用和滿意度評價方面存在差異的變量。其次，使用多元logistic回歸探討“是否簽約門診信用就醫”對價值醫療產生的具體影響。

　　3.2 數據處理

　　3.2.1 排除個體差異影響。門診就診存在個體差異，患者可能選擇不檢查或不買藥。為了避免這種個體需求導致的門診排隊繳費次數的差異，方便探尋“是否簽約門診信用就醫”對于“排隊繳費次數”的影響，筆者篩選出“掛號、候診、檢查、取藥”4個環節全部參與的未簽約患者和“候診、檢查、取藥”3個環節全部參與的簽約患者共134名樣本數據集。

　　3.2.2 排除空子集影響。在時間成本滿意度評價中，勾選“非常不滿意”的調查對象數為“0”。為避免空子集對回歸結果的影響，筆者將時間成本滿意度和門診總體滿意度的“非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意”五維指標重新編碼為“滿意、一般、不滿意”三維指標。

　　3.2.3 排除完全分離標準誤影響。簽約與未簽約兩組通過Mann-Whitney U檢驗后，雖然“門診掛號時間”存在顯著差異，但由于簽約用戶在“我的南京”APP上掛完號后，直接可到科室候診，跳過線下掛號環節，導致門診掛號時間均為“0”，數據出現完全分離的標準誤，因此“門診掛號時間”回歸模型不具有代表性，故排除。

　　3.3 結果分析

　　3.3.1 “簽約”與“未簽約”組間Mann-Whitney U檢驗比較。簽約和未簽約兩組人群在排隊繳費次數、掛號排隊時間、門診信用就醫了解程度、時間成本滿意度和門診總體滿意度5個類別差異有統計學意義(P<0.05)，且兩組間秩平均值相差較大，而候診排隊時間、排隊檢查、等候檢查結果、排隊取藥等所耗時間無顯著性差異。

　　秩平均值代表變量在總體分布上出現的次序，值越低表明次序越靠前。由結果可知，相較于未簽約門診信用就醫，簽約門診信用就醫在顯著變量中的次序相對靠前。結合遞進式的問卷編碼可以得出結論，對比未簽約門診信用就醫，簽約患者門診服務利用現狀是排隊繳費次數少、掛號排隊時間短，對門診信用就醫的了解程度深，其門診時間成本的滿意度和總體門診就診滿意度高。

　　上述結論與現實情況符合。患者在簽約信用就醫后，獲得了線上預約掛號、入院直接候診、繳費免排隊等便捷服務，致使兩組間在門診就診便捷性方面存在顯著差異。但即便是簽約患者也無法插隊候診、檢查和取藥，必須和未簽約患者一同排隊，因此兩組間在候診、檢查、等候檢查結果、取藥方面的耗時無差異。

　　3.3.2 顯著變量的多元有序logistic回歸結果。表1是“排隊繳費次數”等4個多元有序logistic回歸模型的平行線檢驗結果，P>0.05，符合平行線假定，模型結果有解釋力。

表1 平行線檢驗

　　由表2可知，簽約門診信用就醫是排隊繳費次數、門診信用就醫了解情況、門診時間成本滿意度、門診總體滿意度的影響因素(P<0.05)，且OR值均大于1，表明簽約信用就醫是4個因變量的促進因素。

表2 多元有序logistic回歸分析結果

　　綜上，南京市門診信用就醫試點過程中，簽約門診信用就醫能明顯促進患者門診排隊繳費次數的減少，促進信用就醫服務了解程度的加深，促進門診時間成本和總體滿意度的提高，從而實現門診非醫療服務和患者體驗感等方面的就醫價值。

　　4 討論與建議

　　4.1 強化門診信用就醫建設單位的審核力度和風險管控

　　門診信用就醫在分散醫療領域風險的同時也能夠帶來屬于金融產品的固有風險，其中信用風險和流動性風險較為突出。此外，門診信用就醫較高的用戶黏性也能夠為金融機構產生較大的隱性利潤。因此政府部門可以通過健全法律法規，依托行業自律以及建立常態化審查機制，提高準入門檻，重點考察金融機構的運營資質、綜合實力以及用戶的注冊信息、交易記錄等，實現門診信用就醫的良性推廣。

　　4.2“以用戶為中心”重視簽約患者的傳播價值

　　目前，南京市門診信用就醫簽約用戶數量僅占試點醫療機構門診人數的9.3%。在簽約用戶里，活躍使用人數也僅有7.4%，門診信用就醫年結算金額僅為試點醫療機構門診年收入的0.06%。因此無論從覆蓋面、使用率還是結算金額，南京市門診信用就醫試點工作還有很大上升空間。

　　市場營銷理論和傳播學研究證明，客戶在產品宣傳推廣的傳播鏈中占據核心地位，其良好的用戶體驗和對產品較高的了解程度能夠提高宣傳效能，促進新興市場的開發。根據試點效果分析結果，在簽約信用就醫后，患者門診體驗和服務了解程度明顯提高，具備傳播學價值。因此，政府部門和金融機構應當重視簽約用戶和活躍用戶的傳播作用，建立激勵機制，發揮用戶主動性，將門診信用就醫的服務對象轉化為服務的“代言人”，同時將工作重點放在擴大覆蓋面、提高簽約率上，注重宣傳推廣的質量。

　　4.3 把握失信懲罰力度，考慮醫療服務特殊性

　　通過問卷調查，74.7%的簽約患者認為拖欠費用的行為應當給予一定處罰，其中超過50%的調查對象認為增加還款利息、限制信用額度、納入失信名單是合適的處罰形式，有31.6%的調查對象認為限制就醫也是可選方式。雖然調查的簽約患者對于大部分所列處罰選項表示可以接受，但在具體執行過程中，需要考慮醫療服務的特殊性，即健康是一項基本人權，中國衛生事業是具有一定福利性質的社會公益事業。因此金融機構和醫療機構在執行失信處罰時，需要保護失信人基本健康權益，把握失信處罰力度，體現醫療服務公益性。

　　4.4 便捷患者短期復診，體現醫生勞動價值

　　短期便捷復診是指若當天無法取得檢查檢驗結果，短期內(2～3日)需要領取報告結果并復診的簽約患者，符合“同一醫院、同一科室、同一就診人”條件，即可免除掛號環節和掛號費繳納，憑借最后一次身份信息或醫保信息直接回診至相關科室。

　　從門診流程分析看，患者未獲取檢查檢驗結果，門診就診流程未結束，因此免掛號繳費的復診屬于接續服務，有助于實現“以患者為中心”的全流程醫療服務價值。但在具體開展過程中需綜合考慮多方面因素。一是短期復診流程設計。是利用門診信用就醫原有線上預約平臺還是直接使用二次分診系統簽到候診需要根據醫療機構軟硬件系統建設情況等具體考慮。二是就診秩序維護。免費復診號是全部計入加號源還是替代部分常規診號名額需要根據醫療機構日常業務量、績效考核指標等具體考慮。三是醫務人員工作量的考量。免費復診工作量如何計入醫務人員考核績效，如何體現其勞動價值需要根據醫療機構人員制度、價值取向具體考慮。

　　來源：《中國醫院》雜志2023年第7期

　　作者：陳志遠、馬如玥、鄭其中、甘錄、周綠林

　　單位：江蘇大學管理學院

　　(參考文獻略)