編者按

　　2023年5月26日，在CHIMA 2023大會“電子病歷建設與應用”分論壇上，北京大學口腔醫院(簡稱：北大口腔)信息中心副主任曹戰強發表主題演講，題目是《口腔專科電子病歷在質量控制中的應用》。演講內容整理如下。

　　2017年，國家口腔醫學質控中心正式成立，落地在北大口腔，已實現除港澳臺之外中國大陸33個省級口腔醫學質控中心全覆蓋，目前已擁有國家級口腔醫療質量安全數據直報系統。

　　醫療質控的業務痛點

　　在醫院里，醫療質量的監管和測算依托于各種指標，但傳統指標填寫的方式面臨如下這些業務痛點：一是手工摘抄與謄寫，效率低，數據利用率低;二是數據來源復雜，難以做到追根溯源;三是計算過于復雜，數據的可解釋性差;四是缺乏過程質控。

　　為滿足業務需求，北大口腔于2020年建設“北京大學口腔醫院口腔醫療質量控制平臺”，希望通過應用系統改造，構建一套基于臨床數據的各專業質控指標，建設數據治理體系，構建院內質控平臺，實現指標自動計算、自動上報。

　　“三步走”實現基于大數據和AI的口腔專科質控

　　2012年，北大口腔開始建設口腔專科電子病歷，并提出了口腔臨床診療概念模型——DPSOID，即：診斷(D)、方案(P)、步驟(S)、醫囑(O)、收費項(I)、文書(D)。此概念模型充分考慮到了口腔治療的特色——診療單元，因為口腔患者通常要治療很多次，如何將多次治療的數據整合到一起是最大挑戰。

　　北大口腔將DPSOID診療概念模型嵌入到口腔專科電子病歷的開發過程中，并將醫生的先驗知識納入模型，形成知識庫。早在做口腔專科電子病歷之初，北大口腔就考慮到了要做質控，經過多年發展，北大口腔在質控方面經歷了三個階段，功能不斷豐富和完善。

　　V1.0：基于EMR的口腔專科質控指標功能

　　數據來源于EMR，包括23個質控指標，但指標運算效率較低，結構化數據依賴程度高，指標統計時影響電子病歷響應速度。

　　V2.0：獨立口腔專科質控指標統計功能

　　數據來源于EMR，涵蓋40個質控指標，指標運算效率高，但對結構化數據依賴程度高，必須要把模板做好，否則無法把數據提取出來。

　　V3.0：基于大數據與AI的口腔專科質控指標統計

　　數據來源于EMR、HIS、LIS、PACS，涵蓋114個質控指標，指標運算效率高，對結構化數據的依賴程度低。

　　質控指標的構建

　　初步擬定指標按專業分解，各科室委任一名質控員，要求對行業有深入了解，基本具備副高級職稱。質控員與信息人員商定本專業的質控指標。最終，全院23個專家組擬定了215個質控指標。

　　下一步是指標拆解，以“全瓷冠3次及3次以內完成率”這一指標為例，它的計算方法是：全瓷冠3次及3次以內完成的全瓷冠數÷制作完成全瓷冠總數×100%。

　　分子和分母的計算都比較復雜，系統如何自動抓出這樣的數據?北大口腔明確了指標生成過程和角色分解，角色分為：院方、項目經理、臨床質控團隊、數據處理團隊、實施團隊和研發工程師等，過程包括：需求提出→項目立項→需求調研→需求評審→確定規則及統計任務并進行規則評審→環境準備部署→項目任務拆分→數據處理→數據核驗、質控。系統應用自然語言處理(NLP)技術，在分詞的基礎上，做實體抽取與關系識別，并對特殊邏輯關系進行處理。

　　北大口腔各科室的各項指標平臺化包括指標名稱、分子、分母和計算結果，分子和分母的數值都可以點擊進入，查看具體病例的詳細信息。這些指標都是醫療指標，是科室的能力體現，也是院長和科主任非常關心的。

　　各科室指標還可以在移動端可視化展示，可以看到各科室指標數量、各指標的完成情況、指標情況等，還能以曲線圖的形式按月份展示指標變化情況，讓質控情況一目了然。

　　在醫療費用方面，北大口腔已實現醫療費用合并計算，在費用整體打包的背景下，可有效應對多牙位、多診斷、多治療、多科室的復雜計費。醫療質控將來會與費用相關。

　　口腔醫學質控的建設思考

　　基于電子病歷進行醫療質控，具有如下優點：(1)可實現質控監測的準確性和可靠性;(2)實時的數據更新，確保醫療質量出現問題時能盡快管理介入;(3)整合各種數據，如電子病歷、醫囑信息等，可進行數據整合與比對等統計分析;(4)便捷的數據訪問，有利于多學科參與質量管理。

　　同時，基于電子病歷進行醫療質控依然面臨數據隱私與安全、數據完整性和一致性、技術要求與培訓需求、數據標準與互操作性等挑戰。

　　基于這些優點與挑戰，未來口腔醫學質控具有5個發展方向：

　　1.標準化和互操作性：制定口腔醫學電子病歷的標準和規范，以確保不同系統之間的互操作性和數據共享，支持質量評估和績效監測;

　　2.數據分析和人工智能：利用數據分析和人工智能技術，挖掘電子病歷中的潛在信息和模式，為口腔醫學質控提供更深入的洞察和決策支持;

　　3.患者參與和自主管理：進一步發展患者參與的電子病歷平臺，鼓勵患者更多地參與和管理自己的口腔健康，促進患者與醫務人員之間的合作和溝通，實現口腔健康的遠程監測和遠程護理，提供更便捷和及時的醫療服務;

　　4.社保醫保精細化管理和績效考核：這是一個比較核心的話題，質控平臺在其中會發揮較大作用;

　　5.隱私和安全保護：加強電子病歷的隱私和安全保護措施，確保患者信息的安全性和機密性，遵守相關法律法規。

國外電子病歷醫療質控現狀

　　目前幾個國家的醫療質控情況如下：

　　美國：Medicare利用電子病歷數據對慢性病管理和治療結果進行監測和評估，以提高醫療質量、降低醫療成本，并為患者提供更好的健康結果。

　　新加坡：統一的電子病歷系統，治療進展、醫療結果和滿意度，質量改進計劃。

　　英國：全國統一的電子病歷系統，慢性病管理、手術安全、預防措施評估績效。

　　日本：用大數據臨床實踐指南制定，健康保險和醫保支付與質控關聯。

　　國外電子病歷醫療質控的步驟通常包括：(1)數據收集，包括個人信息、診斷、治療方案、藥物史、實驗室等;(2)數據分析，算法與統計獲取治療效果、住院率、再入院率、并發癥發生率等;(3)指標與評估體系構建，治療目標、藥物管理、預防接種、定期隨訪等，評估醫療提供者的質量和績效;(4)績效獎勵和改進計劃，鼓勵高質量醫療服務，提高機構服務能力。