2023年醫院新興技術創新應用典型案例征集活動正在進行中，歡迎各醫療機構踴躍提交案例。CHIMA將組織專家對案例進行評選，入選典型案例將在CHIMA 2023大會路演并獲頒證書。

1項目簡介

　　臨床科室作為一線業務部門，其工作的效率與可靠性直接決定了患者的治療結局，但目前臨床醫生深陷于“信息雜、流程多、文書繁”的困境，難以專注于疾病治療的本身。現有的醫院信息系統基本都旨在滿足全院的共性需求，無法為科室的具體業務提供精細化的生產力支持，因此建設科室級數據平臺成為提高診療質量的迫切需要。

　　復旦大學附屬中山醫院心臟外科是華東地區最大的心血管疾病外科治療中心，占據全上海市50%以上的同類手術量。在國家衛生健康委重大疾病多學科合作診療能力建設項目的支持下，心臟外科成功建立集成式科室級數據平臺，為醫生提供全結構化信息采集、交互式術前談話、全生命周期視圖和患者管理模塊等一系列生產力工具。平臺的建設能夠將醫生從冗余信息及重復工作中解脫出來，在提升效率及減少錯誤的基礎上，幫助醫生對患者的管理從院內延續至院外，推動患者預后結果的改善。

2建設與開發

　　心血管疾病是多種因素共同作用結果，因此如何幫助心臟專科醫生處理各類主客觀信息并實現患者的全生命周期管理是亟待攻克的難點。經過為期三年的建設，由心臟外科牽頭建設的科室級數據平臺(上海心臟瓣膜工程技術研究中心數據平臺)于2022年初開始投入使用。該平臺主要包括面向主觀病史信息的全結構化數據采集系統、用于記錄客觀信息的采集轉換模塊和旨在實現患者全生命周期管理的隨訪系統。截止到2022年12月31日，累計已經納入4111例患者的全量信息并實現2911.3人年的隨訪數據記錄，涉及包括瓣膜疾病、冠脈疾病、心律失常和先天性心臟病在內的主要心血管疾病種類，占上海市同期同類患者的56%。自動化信息采集過程在涵蓋重癥監護、護理記錄和麻醉系統的基礎上，進一步支持影像組學和各類生物組學信息的納入和縱向對齊，為“bench to bed”提供了有力的工具。除數據記錄的基本功能外，平臺為臨床一線醫生提供多種生產力工具插件，幫助醫生合理規劃工作日程及安排診療業務，避免手術時間對于病房業務的影響，從而幫助患者在就診各個環節減少等待時間，降低病區轉換期間治療中斷情況的發生概率。

3關鍵技術或產品描述

　　(1)結構化病史信息模塊

　　這一模塊的功能依據底線思維的原則來進行設計，根據心血管外科疾病的特點設置結構化模板，幫助輪轉醫生快速掌握心臟外科所需關注的病史特點，并可在選擇相關信息后自動生成各類自然語言文檔，有效降低臨床醫生的工作負擔及錯誤風險(圖1)。其中關于鑒別診斷和最近研究進展的自動填充功能，能夠定期同步常見第一診斷所應鑒別的疾病，并檢索及歸納新進治療相關的文獻結果，在增加工作效率的同時，充分滿足了衛生監管機構所提出的病史質量要求。

圖1 結構化信息采集模塊

　　(2)全生命周期視圖

　　將患者的全量數據依據時間軸進行統一組織，通過波峰圖可以幫助醫生快速了解患者診療行為的時間分布情況，并可獲得在同一時間點的病史記錄、實驗室檢查、輔助檢查和護理記錄等全量信息，改變既往在不同類型信息之間多次查詢所產生的時間成本(圖2)。

圖2 全生命周期視圖

　　(3)交互式術前談話模塊

　　該模塊可以依據患者的基本情況和手術方式生成個體化的談話方案，自動完成術前檢查結果解釋、風險告知、治療方案選擇和電子簽名，并自動在病史系統中插入術前討論記錄和簽字文檔(圖3)。自上線以來，有效降低了醫生重復工作的強度，保證了談話內容的全面性，同時滿足上海市衛生健康委對于電子化簽名的需求。

圖3 交互式術前談話模塊

　　(4)多學科合作會診模塊

　　將患者的關鍵信息，包括陽性病史、實驗室檢查和輔助檢查，通過移動端推送至需要會診的各個科室醫生。數據平臺在收集各項會診意見后，將自動生成多學科會診記錄寫入病史記錄(圖4)。這一模塊改變了傳統多學科會診所采取的現場會議形式，有效利用各科醫生的碎片時間，提高了多學科討論的效率，同時降低了討論結果記錄和存檔所需的人力成本。

圖4 多學科合作會診模塊

　　(5)患者全生命周期管理模塊

　　患者在住院治療期間及出院后需要及時且具體的指導信息，以配合醫護員工共同完成完整的治療過程。患者全生命周期管理模塊可以配合術前談話模塊為患者提供住院信息管理、臨床試驗告知、隨訪提醒和遠程抗凝治療指導等服務(圖5)。這一模塊自上線以來顯著提高了患者治療期間的依從性，降低了醫患之間反復溝通所產生的時間成本，有效改善了患者在延續治療期間的主觀體驗。

圖5 患者全生命周期管理模塊

4應用效果

　　(1)提高工作效率：以結構化病史為起點，將疾病相關的陽性主客觀數據進行自動歸納總結后，再依據既定流程進行流轉處理，將醫生從冗余信息和重復工作中解脫出來，有利于工作效率的提升。

　　(2)減少錯誤：科室級臨床數據平臺自動同步各個信息來源的異常結果，自動判斷患者所處治療階段所對應的關鍵異常指標并前置顯示，幫助醫生快速定位關鍵矛盾，降低信息噪音相關的錯誤概率。

　　(3)提高信息共享和協作：通過符合臨床思維的數據呈現和流轉路徑，方便不同科室、不同醫院的醫護人員進行信息交流和協作。

　　(4)方便患者管理：通過系統對患者信息的集中管理，方便醫護人員查詢、更新患者病情、治療方案等信息，提高患者滿意度。

　　(5)數據分析和研究：科室級臨床信息系統可以方便地進行大量患者數據的分析，為臨床研究和醫學教育提供數據支持。目前數據平臺所產生的統計信息已經作為醫療質量監控數據定期上報上海市衛生健康委和國家衛生健康委。

5總結

　　由患者全量信息所驅動的科室級數據平臺能夠有效幫助臨床醫生從繁雜的數據中篩選有價值的信息和擺脫機械重復的操作。優化所得的時間和精力將允許醫生更專注于疾病治療本身，并逐步實現患者全生命周期管理，最終提升心血管疾病的診療質量。

　　申報單位：

　　復旦大學附屬中山醫院

　　技術方向：

　　互聯網+

　　業務領域：

　　臨床應用