緊密型醫(yī)共體嘗試構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。遠(yuǎn)程會診是其中的核心靶點(diǎn)之一，期望增進(jìn)縣鄉(xiāng)服務(wù)協(xié)作，提升基層服務(wù)能力。2012年起全國大力建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遠(yuǎn)程會診室，配備遠(yuǎn)程視頻設(shè)備與互通系統(tǒng)，但近年來使用率持續(xù)下降，目前使用不足20%，演變成了衛(wèi)生院遠(yuǎn)程會議室。盡管經(jīng)濟(jì)投入、制度保障缺失是遠(yuǎn)程會診服務(wù)的外部阻礙，但縣鄉(xiāng)服務(wù)協(xié)作未實(shí)現(xiàn)的核心在于遠(yuǎn)程會診服務(wù)生態(tài)未建立，其設(shè)計(jì)邏輯不符合基層醫(yī)療活動的實(shí)際場景。基于此，本文擬從服務(wù)模式層面出發(fā)，嘗試構(gòu)建更具生命力的新型遠(yuǎn)程會診模式，推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。

　　1 傳統(tǒng)縣鄉(xiāng)遠(yuǎn)程會診模式運(yùn)行困境分析

　　1.1 以重癥會診為切入點(diǎn)，缺乏實(shí)際使用場景

　　傳統(tǒng)縣鄉(xiāng)遠(yuǎn)程會診服務(wù)，是指對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)在院患者，邀請上級醫(yī)院醫(yī)生討論關(guān)鍵病情、會診指導(dǎo)服務(wù)，嘗試解決的是基層重癥住院患者的治療服務(wù)。但隨著居民就診的風(fēng)險規(guī)避意識增強(qiáng)，服務(wù)質(zhì)量要求提升，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收納的重癥患者數(shù)量明顯降低。居民出現(xiàn)較為嚴(yán)重的病癥時，逐漸傾向前往縣級醫(yī)院就診，而非留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受遠(yuǎn)程會診;同時，基層醫(yī)生遇到重癥患者時，也會出于風(fēng)險規(guī)避選擇向上轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致縣鄉(xiāng)遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)上線機(jī)率下降，“專家上線就看1個患者”的情況時有發(fā)生。傳統(tǒng)縣鄉(xiāng)遠(yuǎn)程會診模式嘗試解決的技術(shù)問題與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接的住院服務(wù)密切相關(guān)，但目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)深度顯著降低，住院量驟減，致使該系統(tǒng)的利用空間大大降低。

　　1.2 適宜會診服務(wù)面狹窄，組織成本高昂

　　以往的縣鄉(xiāng)遠(yuǎn)程會診以縱向聯(lián)合為主，縣級醫(yī)院之間的醫(yī)療資源整合度不高。且每次會診只能對接一個端口，接受一個專科的服務(wù)，無法全面回應(yīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科的會診需求，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科服務(wù)理念不盡一致，面向基層的遠(yuǎn)程會診經(jīng)常出現(xiàn)患者找不到對應(yīng)的會診醫(yī)生情況，導(dǎo)致基層機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程協(xié)作意愿不強(qiáng)。所以，傳統(tǒng)遠(yuǎn)程會診模式的會診范圍狹窄，供需雙方的使用意愿均不高，遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)淪為了“面子工程”。

　　傳統(tǒng)縣鄉(xiāng)遠(yuǎn)程會診模式的組織成本高昂，主要體現(xiàn)在兩個方面：①系統(tǒng)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)高，遠(yuǎn)程會診依托專業(yè)的會診系統(tǒng)，硬件支持和系統(tǒng)維護(hù)費(fèi)用較高，同時也對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)有較高要求，如獨(dú)立的會診室與網(wǎng)絡(luò)速度、穩(wěn)定性等。②協(xié)調(diào)成本高昂。遠(yuǎn)程會診需要醫(yī)院多部門協(xié)作，包括診療科室、信息科、財(cái)務(wù)科等，對輔助部門而言屬于額外工作量，極大降低了該模式的實(shí)際績效。導(dǎo)致縣鄉(xiāng)兩級機(jī)構(gòu)開展困難，服務(wù)難以普及。

　　1.3 組織流程繁瑣，診療及時性和便捷性不足

　　當(dāng)前遠(yuǎn)程會診服務(wù)為邀請匹配制，完整的會診過程包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請、上傳電子病歷、遠(yuǎn)程醫(yī)療管理中心工作人員根據(jù)病例信息匹配專家醫(yī)生、協(xié)調(diào)雙方會診時間、專家視頻會診等環(huán)節(jié)，流程繁瑣，組織便捷性較差，響應(yīng)時間長。使得該模式不能及時開展，經(jīng)常出現(xiàn)“患者等醫(yī)生”現(xiàn)象，對于農(nóng)村居民還不如直接前往縣級醫(yī)院就診。

　　綜上，現(xiàn)有的遠(yuǎn)程會診服務(wù)有效性差，未能形成良好生態(tài)，需方需求量低，供方成本效益不對等，雙方使用積極性均不高，故削弱了其制度意義。因此，有必要對緊密型醫(yī)共體背景下的遠(yuǎn)程會診進(jìn)行模式創(chuàng)新，嘗試從模式設(shè)計(jì)上解決上述問題，凸顯遠(yuǎn)程會診的實(shí)際價值。

　　2 縣域遠(yuǎn)程輕會診模式構(gòu)建思路

　　2.1 遠(yuǎn)程輕會診模式的基本構(gòu)想

　　以縣級醫(yī)院橫向聯(lián)合和遠(yuǎn)程會診門診化為切入點(diǎn)，構(gòu)建縣域遠(yuǎn)程輕會診模式。在醫(yī)療衛(wèi)生資源縣鄉(xiāng)一體化管理背景下，聯(lián)合縣域各縣級醫(yī)院，分別建立優(yōu)勢科室的遠(yuǎn)程門診室，利用遠(yuǎn)程通訊、互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，依托第三方云平臺，向全縣域基層就診患者提供“多對多”遠(yuǎn)程門診服務(wù)，縣級診室開展處方流轉(zhuǎn)，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供檢查、治療服務(wù)，患者接受縣鄉(xiāng)醫(yī)生聯(lián)合的會診門診服務(wù)。其系統(tǒng)架構(gòu)見圖1。

圖1 縣域遠(yuǎn)程輕會診模式系統(tǒng)架構(gòu)

　　2.2 縣域遠(yuǎn)程輕會診模式特點(diǎn)和優(yōu)勢分析

　　2.2.1 服務(wù)場景廣泛，更符合基層分診的制度設(shè)計(jì)。該模式以基層門診為切入點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了縣鄉(xiāng)遠(yuǎn)程會診的日常化和大眾化，不再局限于基層重癥住院患者救治，遠(yuǎn)程會診服務(wù)場景增多。在門診過程中，當(dāng)基層醫(yī)生遇到無法準(zhǔn)確判斷的病情，或者患者要求縣級醫(yī)生參與診斷，均可向縣級醫(yī)生發(fā)起會診請求，在縣級醫(yī)生會診指導(dǎo)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生針對性地學(xué)習(xí)專業(yè)能力。基層醫(yī)生學(xué)習(xí)的“涌現(xiàn)”使其能夠擴(kuò)展自己的醫(yī)學(xué)知識，從而提高獨(dú)自處理更多醫(yī)療問題的能力，遠(yuǎn)程會診的重點(diǎn)從“治重病”轉(zhuǎn)為“強(qiáng)基層”。同時，縣級醫(yī)院醫(yī)生直接參與基層疑難雜病患者首診，對于患者的分流問題具有決定性作用，可以避免基層不必要的向上轉(zhuǎn)診。門診患者在明確了會診服務(wù)模式后，會將其作為縣級就診的前提選擇，經(jīng)縣級醫(yī)院醫(yī)生會診后再進(jìn)一步?jīng)Q定是否需要縣級醫(yī)院就診，對于提升基層就診量有積極的外部效應(yīng)，即更多選擇基層首診，必要時采用線上會診，經(jīng)縣級醫(yī)院醫(yī)生確定后轉(zhuǎn)往縣級醫(yī)院就診，更符合分級診療政策。

　　2.2.2 基于固有技術(shù)的“多對多”接入，更加高效低耗。從系統(tǒng)架構(gòu)層面上橫向聯(lián)合所有縣級醫(yī)院，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)籌安排，多對多的組織模式可以讓縣級醫(yī)院門診診室實(shí)時在線，避免出現(xiàn)基層患者等醫(yī)生的情況。同時所有鄉(xiāng)村門診全部接入遠(yuǎn)程會診，也會實(shí)現(xiàn)縣級醫(yī)院醫(yī)生的服務(wù)量飽和，避免醫(yī)生等患者。各縣級醫(yī)院根據(jù)特色優(yōu)質(zhì)科室分布，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，關(guān)注全科服務(wù)，可以滿足農(nóng)村患者各類醫(yī)療需求，獲取規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益。從系統(tǒng)建設(shè)層面出發(fā)，該模式的設(shè)備準(zhǔn)入門檻低，借助固有視頻設(shè)備、平板電腦、手機(jī)等以及騰訊會議等第三方平臺即可開展，搭建成本低，各方均受益。

　　2.2.3 建立縣鄉(xiāng)醫(yī)生直接溝通渠道，與臨床工作更適配。輕會診模式放棄了邀請匹配制度，在縣鄉(xiāng)醫(yī)生間搭建起了直接溝通渠道。基層醫(yī)生遇到疑難雜病患者時，在初步檢查和判斷的基礎(chǔ)上，可以實(shí)時定點(diǎn)獲得縣級醫(yī)院醫(yī)生援助，無需等待、無需轉(zhuǎn)移就診區(qū)域，對于三方來說都更為方便快捷。其基本業(yè)務(wù)流程見圖2，與日常的門診服務(wù)更適配。在當(dāng)前緊密型醫(yī)共體背景下，是替代醫(yī)生下沉的重要策略，節(jié)省了縣級醫(yī)院醫(yī)生的流通成本。

圖2 縣域遠(yuǎn)程輕會診業(yè)務(wù)流程

　　3 縣域遠(yuǎn)程輕會診模式運(yùn)行效果分析

　　為驗(yàn)證縣域遠(yuǎn)程輕會診模式的有效性和可行性，研究團(tuán)隊(duì)開展了現(xiàn)場模擬和與供需各方的深度訪談。利用平板電腦與騰訊會議，在河南省息縣、湖北省當(dāng)陽市、湖北省南漳縣3個緊密醫(yī)共體內(nèi)搭建了遠(yuǎn)程輕會診診室，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診患者提供了遠(yuǎn)程輕會診服務(wù)。遠(yuǎn)程會診涉及多方主體的利益，是否回應(yīng)核心利益相關(guān)者訴求是其有效性和可行性的關(guān)鍵因素。因此，本研究在實(shí)驗(yàn)之后，對縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)生，以及居民進(jìn)行了深度訪談。各方對遠(yuǎn)程輕會診的評價見表1。

表1 縣域遠(yuǎn)程輕會診模式核心利益相關(guān)者訪談結(jié)果

　　從訪談結(jié)果來看，縣域遠(yuǎn)程輕會診模式的短期預(yù)期效果在模擬實(shí)驗(yàn)的過程中得到了驗(yàn)證，其在提高會診服務(wù)的時效性和可及性、擴(kuò)大會診優(yōu)質(zhì)服務(wù)范圍、提升縣鄉(xiāng)遠(yuǎn)程會診服務(wù)利用效率、降低會診實(shí)施成本、增進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)生臨床診療服務(wù)協(xié)作等方面的作用立竿見影。盡管無法解決全部的實(shí)施障礙，但該模式已經(jīng)有效提升了各方的遠(yuǎn)程會診使用意愿，對于縣鄉(xiāng)遠(yuǎn)程會診使用生態(tài)培育的促進(jìn)作用顯著。長遠(yuǎn)來看，長期的會診教學(xué)將會對縣域遠(yuǎn)程輕會診模式對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升具有實(shí)質(zhì)性作用，進(jìn)而提高農(nóng)村患者的基層首診意愿，形成“正三角”有序就醫(yī)格局，有利于減少我國不必要的醫(yī)保支出，維持財(cái)政平衡，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

　　4 小結(jié)

　　傳統(tǒng)縣鄉(xiāng)遠(yuǎn)程會診模式的實(shí)施容易受到時間和空間、設(shè)備條件的限制，與臨床工作的突發(fā)性和臨時性相沖突，未取得預(yù)想成效，需對其進(jìn)行模式的優(yōu)化和更迭。允許醫(yī)療聯(lián)合體通過門診化遠(yuǎn)程會診為基層就診居民提供實(shí)時便捷的遠(yuǎn)程輕會診服務(wù)，是改善基層醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)量、促進(jìn)“基層檢查、上級診斷”格局形成的重要舉措。具體來講，縣域遠(yuǎn)程輕會診模式的戰(zhàn)略實(shí)施路徑如下：各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基于緊密型縣域醫(yī)共體背景建立更加緊密的橫向協(xié)作和縱向聯(lián)合，盤活縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，通過引導(dǎo)患者基層首診、提高縣鄉(xiāng)醫(yī)生遠(yuǎn)程協(xié)作和知識交流頻率，提升基層醫(yī)生服務(wù)能力，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長遠(yuǎn)發(fā)展，進(jìn)一步提高患者的基層首診意愿，形成良性循環(huán)。該模式的內(nèi)核屬于帕累托改進(jìn)，在沒有使任何利益相關(guān)者情況變壞的情況下，實(shí)現(xiàn)了縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，最終達(dá)到共贏。其核心在于通過供給側(cè)改革，依托于數(shù)字和信息技術(shù)，提出新型的、先進(jìn)的服務(wù)模式，構(gòu)建以適宜為價值導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系。基于此，未來以縣級醫(yī)院為主體提供針對縣域的“多對多”遠(yuǎn)程輕會診服務(wù)，對于推進(jìn)分級診療具有極大的現(xiàn)實(shí)意義。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2022年7月刊

　　作者：魏然、曹璐杰、張耀光、張研

　　單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院、湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心、國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心

　　(參考文獻(xiàn)略)