積聚智慧，暢所欲言

醫用高值耗材品種繁多，規格型號復雜、不同學科專業性強，在日常管理的各種問題很多。管理系統的設計與開發，對于醫院庫存資金占用、醫院運營成本、植入性材料全生命周期追蹤都提出了很高的要求。高值醫用耗材從采購、配送、儲存、使用、公示、獎懲等全過程應當施行全程監管。不用醫院、不同學科各有所長，各有自己的理解?！昂牟囊晃镆淮a”——醫院高值耗材管理研討會將于7月16日上午10點舉行，邀請十五位業內專家，把杯話信息。

　　CHIMA大講堂為國家級繼續醫學教育項目，本期為“醫院信息化建設培訓班”課程之一，編號：2022-15-02-076 (國)，修夠學時可于年底申請學分。歡迎參加。

　　各位大咖晚上好，2019年發布的《醫療機構醫用耗材管理辦法》中規定：管理部門負責驗收和存儲。那么對于骨科跟臺類耗材信息化是怎么解決的呢?

　　我們醫院還是科室智能耗材柜解決方式。

　　這個《辦法》挺有意思的，何謂“管理部門”?“管理部門來驗收”，則跟臺的耗材進入醫院的第一道環節應該不是使用部門(科室)，而應該是器械科或者負責庫存管理的醫工科等等。

　　除了“驗收”，還需要“入庫”，這個入庫的動作又如何在實際工作中和信息系統中體現?既然“入庫”了，就說明該耗材應該由醫院工作人員來管理了，那么廠商的跟臺又如何進行?是不是手術之前要把這個耗材發放給廠商跟臺人員，由他來跟臺處理;又或者是廠商跟臺人員僅僅是在手術期間一邊跟著，具體耗材還是由跟臺護士管理呢?

　　高值耗材以前管得松，現在管理越來越嚴格，一般是醫工部門承擔管理職責，一物一碼，不過骨科的耗材挺難的，假體還好，器械盒棒釘類植入高值耗材最難，很少有廠家能支持一物一碼，采用了“原廠碼”及“器械盒” 打包送貨驗收，醫生和護士根據術中實際使用情況登記、出庫計費的管理模式。

　　釘子類一物一碼幾乎沒有，而且跟臺人員攜帶的釘子真正用上的可能在百分之十以下，也就是說帶100個用幾個。如果消毒之前驗貨存在大量的無效勞動，在使用的過程中驗貨是最經濟的，但是……與《方法》中合規有點對不齊。

　　SPD系統做得很好，特別是高值耗材管理基本做到了一物一碼!結合智能耗材柜管理，個人感覺比SPD藥品做得成熟，臨床感受很好!還是體現的管理規范及流程通暢問題。

　　這是所有醫院頭痛的問題!我們正準備上線SPD系統，現正在與HIS系統做對接，高值耗材爭取做到一物一碼，掃碼收費;低值的也想做到實時減庫存，沒庫存不讓收費，但我個人感覺很難做到!現在耗材是醫?；鹗褂脵z查的重點，要求耗材的入出存與收費必須對上。

　　我們上了SPD，高耗是一物一碼，低耗是通過一個小軟件把SPD科室領用與科室執行扣費的每月進行核對盤點，允許有損耗小量差異，就是工作量大，臨床提出像類似藥品管理需求，沒有庫存就不允許計費，我們評估了一下，覺得可行性不強，我們就沒有同意實施。

　　是這樣的，不可能和藥品一樣管理。

　　什么是一物一碼呢，或者我們說的一物一碼都是一回事嗎?

　　高值耗材我們也是一物一碼，和HIS是對接了的。這應該就是我們常說的“鋪貨”吧。

　　我一直不認可一物一碼。廠家出的時候如果是一批，那這一批必然是同質的。如果需要召回，必須同批次全部召回。從示蹤角度來說不應該是一物一碼，應該是一批一碼。至于數量的管理，那就是軟件解決就可以了。各醫院自己貼上去的一物一碼，反而增加了太多出錯的機會。我們做高值耗材，就使用原廠碼就可以。原廠碼各國外公司做的很標準，全世界唯一。

　　對數量的管理，對價值的管理，以及對物品的管理，很有意思的三個維度。

　　現在進入管理顆粒度環節。

　　我們高值耗材使用原始碼已經10年了，非常好啊。

　　醫院自己貼，醫院不樂意，沒用精力;只能推給公司，公司貼，貼完錄入二維碼，掃亂了，你不知如何收場。先貼二維碼，再錄入，一樣存在問題。我們現在干脆解析了原廠編號，不換碼，沒有機會出錯。

　　醫院自己貼碼增加了大量的工作量、降低了工作效率，投入與產出不成比例。

　　從各位的討論來看：這個一物一碼和一個人一個身份證號還不是一回事哈。

　　目前我院高值一物一碼也還是院內碼。

　　能盡量使用原碼好。

　　說白了，UDI不放開，食藥監懶得費勁，不然SPD基本可以歇了。

　　我也同意，我覺得高值可以參考藥品的管理方式按批次管理。

　　我院也是口腔?？漆t院。目前我院的高值處理流程還算好了，有個難點倒是一直沒法很好解決，就是種植牙材料的失敗處理，光這一個局部的點就涉及好多問題。

　　近日在藥監局開會正好就說到UDI的問題，一物一碼不是藥監局的要求。藥監局做UDI的人，明確提到，在國際上，高值耗材是按批次管理，FDA和醫院均如此。但是國內，是醫院精細化管理的個性化需求導致要求一物一碼，所以國內的UDI既要繼承國際上的規則，又要有我國的獨創性特色，他們設計者很難......

　　一物一碼估計也是當時早期高值耗材僅限于特別大的物件，當時國內產品又沒用完善的條碼全生命周期管理的情況下的沒辦法的辦法。

　　我們醫院是10元以上可向患者單獨計費的全部納入條碼管理?？剖颐咳?0點前生成次日耗材使用計劃，廠商利用SPD平臺生成條碼貼好后送至醫院。醫院設2個耗材管理一級庫與消毒供應室1個二級庫。實現條碼管理的由申請的臨床科室直接去手術室耗材倉庫領取，使用時手術室完成計費;無法單獨計費的采用定數包管理，科室從醫工耗材倉庫按包裝領取，在科室護士站按照實際使用數量完成計費(科室成本核算按照整包計算);植入類先出庫到消毒供應室二級庫，消毒完成后出庫到使用科室，科室使用時完成計費。

　　一物一碼的確難做到，分開對待，重點部門設立二級庫，曹主任不用院內編碼，采用解析原廠碼辦法，是個好辦法。

　　將來就是高值耗材原始碼+低值耗材UDI碼的模式。

　　我不確認我們醫院是不是比較早期提出高值耗材一物一碼進行追溯管理的，如果是的話，我倒是知道當時的初衷。大概是05年左右的時候，我們醫工的老主任提出了這個想法，但是他并不僅僅是為了精細記賬，而是想把耗材碼記錄到影像中，做臨床質量的追溯。主要針對的是支架類耗材，因為當時一次術中可能放置多個支架，術后幾年發現有問題，往往很難追溯到具體支架。我當時就是負責實現把支架條碼號寫進對應DICOM影像的private tag里。不過最后這個功能節點不知道什么原因(個人估計是臨床嫌麻煩)，并沒有真正串進業務系統里。但是一物一碼的高值耗材管理系統就專門從耗材系統里獨立出來了。

　　大概就是2002版物價后，對于植入類材料管理發現很多問題，一物一碼還來源于財務當時對高值的定義，要求貨物與發票隨行便于賬目管理，逐步積累了起來，就是一物一碼一票。

　　不管采用什么碼，都需要與物價編碼進行對照。

　　是的，而且還有可能不唯一。

　　只能自己根據情況設計規則了。

　　如果采取原廠的碼，核對工作大大降低。因為原廠碼可以直接對接到醫院的物價編碼，不需要一物一碼每次都得對照上去。

　　采用原廠碼是非常好的解決方案，不知道覆蓋率怎么樣?另外原廠碼是不是也存在標準不一樣的情況呢?

　　國外的，非常標準。國內的，逐步在合標。從條碼看得出國內外管理的精度。

　　國外的碼都是統一標準的，那應該是國際通行的吧，英國的美國的俄羅斯的都是一致的嗎?

　　是的。國際上有一個各廠商統一管理的組織好像，所以衛生材料廠商都有自己的Health Industry Bar Code(HIBC碼)，廠家自己有一個身份證id。咱們也在參加。還有一個碼制，大家可以參考以下內容：https://www.docin.com/p-1575477666.html

　　歐標、美標、國標。

　　植入物是要求一物一碼的。不僅為了召回，而是為了明確追蹤每件植入物的去向，相應條碼也會記錄在病案中。這種管理方式也擴展到了一些高值耗材。

　　一物一碼，我們需要先明確這個“物”是代表啥?“碼”又是啥?

　　有的時候很難做到一物一碼，比方說，有的導管可能是一個包裝，多條物品裝在一塊。

　　因此這個“物”很可能我們大家說的發音一樣，但每個人理解的并不一樣，有人理解的物是一個品規，有人理解的是一個批次，有人理解的是一個物品。

　　真正做到要跟蹤的話，就要做到一個物品。

　　我們追蹤的應當是批次，不應該是哪個東西。

　　有時候我說“物“是華為手機，有時候我們說“物”是華為P50六月這一批生產的，有時候我們說“物”是我剛買的這個新手機。

　　這個是最核心的部分。

　　主管部門說了UDI的意義。

　　看到群里討論，就說下我們醫院的情況。每件植入物都需要條碼的，掃碼計費，條碼信息需要歸入病史，追溯信息按要求上傳市里統一的系統。至于低值耗材，我們醫院幾年前開始住院業務的全掃碼計費。因為耗材是通過統一第三方配送，所以這個貼碼的工作也都是第三方來完成。醫院的HIS系統通過物資管理系統來實現與第三方耗材配送的數據對接。

　　輸液器、注射器類的最小包裝都貼碼嗎?低值耗材在哪個環節掃碼計費?

　　使用環節掃，所以在手術系統、住院護士系統、移動護理系統都做了相應改造。

　　所以我們之所以需要第三方，實際上是有一大部分的工作是因為二次貼碼帶來的工作量，可以想象一下，如果沃爾瑪要求所有的物品的碼都需要是自己貼的碼，這得增加多少工作量，事實上現在超市賣東西我估計大量的碼都是原廠碼，如果我們就追蹤到批次(如果為了示蹤到個體其實意義不大了除非為了防止丟失)就夠了。要返廠，也一定是這一批都需要處理嘛。

　　10元以上這沒必要吧?耗材管理的目的也是為了“理”，要有針對性，目的是什么?解決什么問題?低值不向患者收費的可以通過成本核算控制，低值向患者收費的完全可以參考藥品管理的方式。

　　嗯，做每件事都是有成本的，既有真正付出的成本，也有機會成本，因此需要平衡與取舍，需要比較成本收益。

　　我們曾經測算過，低值耗材量很大，如果逐一掃碼計費，各種成本很高。所以待低值耗材出廠自帶UDI碼之后，可以采用“中”值耗材的掃碼計費，實現耗材采購金額80-90%左右的全閉環管理。二級庫掃碼出庫，與一級庫聯動，對庫存管理要求很高，必須保持帳實相符。

　　說實在，賬物不符的情況，容易在飛行檢查時候被醫保找麻煩，各種解釋都無力。

　　耗材驗收入庫的信息化處理問題沒有得到充分的討論，我覺得這個文件里面的要求在實際工作中難以做到。不知道有沒有醫院做到的?后來的討論就走到一物一碼了。我還是覺得這個驗收環節的信息化是個挑戰。對于跟臺的醫用材料，都是先用后采，入庫的信息處理都是事后補錄的過程了。

　　就是鋪貨，我們醫院DSA手術中常見，我們現在用HRP管理高值耗材。我們采購中心先在系統里將高值耗材字典維護好(包括耗材編碼、his碼)，科室需要用的時候通知廠家，廠家把東西拿到庫房，貼上我們醫院打印出來的條碼后送去科室。條碼在his里計費。采用代銷入庫，最后實際用多少，就開多少的發票來。

　　我們這個差不多了。為什么我一直堅持原廠的信息，請看這個圖，條碼中包括了生產日期，失效日期，批號，產品編號等。

　　二維碼掃碼出來是這樣的：

　　+E219C106343091/$$32505290030100604/16D202005290

　　這是解析的結果，廠商注冊證單獨錄入信息，一次可以管很久。

　　我們醫院的骨科耗材通常都是先把很多型號的耗材辦理入庫手續，然后根據手中需要，再選擇使用的產品計費，其余不用的做退貨處理，也很麻煩，請教各位專家這類高值耗材有什么更好的管理方式嗎?

　　我做了一個解析的Web服務，發給HRP公司，這樣他們的信息就完整了。

　　不過那個文件中的驗收入庫動作，是要求管理部門來做的，而實際中這個動作都是使用部門來做的。

　　這樣一個掃碼，很多信息就不需要錄入了，避免貼碼二次錄入帶來的錯誤問題。這都是我們口腔的。

　　這個應該是符合要求的。不過實際工作中難度非常大，尤其是跟臺手術多的醫院，很難。根據我和手術室以及跟臺廠商溝通的情況來看，一臺手術需要三個釘子，真正準備得釘子總數在300左右，也就是說實際使用是準備的十分之一，那么前面驗收300個釘子，而真正的使用率在十分之一，大量的工作是無用功。

　　跟臺那個要二次消毒嗎?

　　不能說是二次消毒，就是需要消毒，當然也有已經消毒包裝的，那個可以不消毒，但并不多吧。

　　是不是骨科固定小夾板、螺釘之類的?有一個單獨的小盒子，里面放一堆，然后隨去隨用吧。

　　是的，而且所有耗材要消毒處理，然后再打包封裝，?？漆t院還好，因為類似手術多，綜合醫院真的很麻煩。

　　管理部門他們說有很多困難，首先那是個專業活，有心驗也不見得驗得出來。其次很多釘子那個驗收起來非常費勁，再次驗收后還要送到手術室，雙方交接還要驗收吧。最后這個流程時間上的拉長就很要命，那都是術前平均住院日呀。

　　這個我們有個不完美的解決方案，我們這里都是這種小玩意需要管理，口腔非常多跟臺手術，顱骨需要大量的固定。

　　我們一個醫學中心一天的骨科手術在四十臺以上，每臺需要準備的材料在一百個的話，那也是四千多項，驗收，入庫，消毒，出庫，退貨，量不小呢。跟臺也分很多種情況：一種是用的少準備得多需要占用廠商資源;一種是不同的材料需要不同的配套器械，手術間不可能準備那么多;還有是一些材料醫生也不知道怎么用得廠家在旁邊助力。所以也不是所有的跟臺都難以做到先驗收入庫后使用的。

　　要求當臺手術主刀和巡回護士簽字入庫，否則不予計費即可。

　　我們這種情況采用的是消毒供應室備貨的辦法。一天大概幾十臺骨科手術，備了幾十個釘盒(里面包括各種型號釘子，都有條碼)，然后消毒供應室配送給手術室，用完以后盒子送回消毒供應室，消毒供應室按照使用的情況進行出庫并補貨。幾十個盒子循環應用。不用每次都全部驗收入庫出庫，就是使用完再補出庫。

　　使用完再補入庫出庫是很常用的手段，當然是要備案好，或基本介入類手術，SPD系統會備好貨!

　　SPD其實就是讓廠家把這些累活干了，分些利潤給人家。但是我查的資料，這種做法有點超前。

　　其實無論植入類材料，還是介入類材料，都可以很清晰的界定邊界(UDI也罷，SPD也好)，麻煩的是植入手術的輔助侵入手術器械及手術配套材料(交錯間以實際為準，但無論食藥監、醫保、衛生健康委均規定條款)，而且是最難被技術、管理所約束的，尤其在急診急救背景下被其他優先流程所覆蓋。以上繞口令似的，其實就是醫務、醫工、院感、護理間的復雜博弈罷了，誰說的都對，誰都要管，誰都不愿意擔責，于是，最后，誰聲音大，誰就可以為主導制訂個性化流程，基本以實際為準，至于其他的，信息實現唄。

　　SPD是需要高層管理者有些魄力才能做好的事，就怕是頂不住，對于信息技術使用和流程再造是很好的應用!上線成功的醫院也很多!

　　俗話說，所有我們IT行業解決不了的問題，都可以添加一個中間層來處理。UDI、SPD，實在不行還可以做哈希一致性。不就是查表嘛。

　　通過大家的討論，大致的流程應該是比較清楚可以分三種：SPD負責材料入信息系統，配送等，信息從院外輸入，提前解決材料信息入庫的問題;第二種是材料進入醫院后貼碼，信息入庫，材料入院環節解決信息入庫的問題;這兩種方法都是先入庫后使用。還有一種是先使用后入庫。第一種對醫院最輕松。

　　SPD有個分拆小包裝的過程，拆成小包裝后再賦碼。

　　討論熱烈!沒想到這么多大咖也討論這么普通、日常的問題，這怕是HIT的共性。之前我們院也想做SPD，我整理過一份物資管理的思維導圖，把高值部分，分享給大家。介入室和手術室比較特殊，有零售模式，按正常環節入庫、賦碼、使用、下庫存、計費;有寄售模式，先使用，使用過程中，從SPD端掃碼反插信息到物資系統里，同時完成核減。

　　其實這種對醫院最不輕松，把所有人的蛋糕切了一片給一個人。

　　我們的高值耗材是“預入庫”形成“虛擬庫存”，掃碼收費時判斷虛擬庫存，收費成功同時產生出入庫單，保證零庫存。

　　我們的高值耗材是“預入庫”形成“虛擬庫存”，掃碼收費時判斷虛擬庫存，收費成功同時產生出入庫單，保證零庫存。預入庫是保證驗收環節不能省，最難的是骨科那些釘子，事實上用了哪一種只有骨科醫生和跟臺的清楚。

　　嗯，這個模式挺好的。

　　以上討論整理自CHIMA第三屆委員群的技術交流，群內討論未盡事宜，將移步線上交流平臺進一步探討。點擊此處可參與討論。