2018年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，明確提出鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)。隨后，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局組織制定《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》，進一步規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)效率，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。隨著新冠肺炎疫情防控常態(tài)化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)加速發(fā)展，有效改善了患者就醫(yī)體驗。截至2020年12月31日，全國已建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院1004家。

　　然而，互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)模式天然具備開放、虛擬、互動、透明的特征，而傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容具有嚴謹、科學(xué)、科層、協(xié)作的特點。公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)平臺的創(chuàng)新模式在提升醫(yī)療服務(wù)能力和效率的同時，也“集合”了兩者不確定的風(fēng)險特性，醫(yī)院對于其質(zhì)量安全的保證還缺乏成熟的經(jīng)驗。目前對互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量的評價研究主要集中在近5年，多數(shù)研究以主觀的滿意度評價、SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評價為主，缺乏客觀的質(zhì)量評價。2021年，國家衛(wèi)生健康委組織起草了《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則(征求意見稿)》，以進一步規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。在政府重點關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量的當下，本文使用標準化病人法，通過模擬真實的就診過程，從主客觀兩個角度來測量評估公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量。

　　1 資料與方法

　　1.1 標準化病人法

　　標準化病人(standardized patients，SP)，指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的正常人或病人。該方法因單盲、準確、客觀、可比等優(yōu)勢，已應(yīng)用于對基層醫(yī)療機構(gòu)、藥房、公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的比較等質(zhì)量評估中。目前本研究探索性地將標準化病人法應(yīng)用于互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量評價中，從高校招募5名標準化病人，通過培訓(xùn)讓他們一致地呈現(xiàn)蕁麻疹病例(病例選擇見表1)，并記錄互聯(lián)網(wǎng)就診全過程。

表1 SP病例選擇條件及蕁麻疹特點

　　1.2 資料來源

　　研究樣本來源于大型公立醫(yī)院醫(yī)療資源豐富、互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展較快的北京市、浙江省杭州市。2021年4月對兩個城市所有三甲公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療平臺建設(shè)和服務(wù)開展情況進行系統(tǒng)檢索，通過官方網(wǎng)站、官方微信公眾號或小程序、APP篩選公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療平臺。排除：①由于系統(tǒng)問題無法順利開展診療服務(wù);②自動跳轉(zhuǎn)到企業(yè)平臺(如好大夫);③只能提供視頻復(fù)診的醫(yī)院，最終共13家提供皮膚病互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)院納入該研究，醫(yī)生共計114名。

　　2021年5~6月，隨機安排標準化病人在樣本互聯(lián)網(wǎng)診療平臺依據(jù)劇本設(shè)定就診(不知道正確與否的判斷依據(jù))，在就診后，標準化病人需完成問卷調(diào)查，包括被調(diào)查醫(yī)生的社會學(xué)特征、診斷過程、治療方式、診斷結(jié)果、醫(yī)生首次響應(yīng)時間、費用等客觀指標。其中，診斷過程包括發(fā)病及持續(xù)時間、主要癥狀、伴隨癥狀、誘因及發(fā)病規(guī)律、既往診療經(jīng)過、家族史及過敏史6個方面，涉及3方面及以上視為診斷過程完整性高;治療方式符合指南視為治療方式正確;診斷結(jié)果為蕁麻疹視為診斷正確，由皮膚科專家進行判定。此外，標準化病人分別對每次就診的診斷過程、治療方式、診斷結(jié)果、等待時間、就診費用5方面進行滿意度評價，收集主觀評價信息，最終有效樣本87例，樣本有效率76%。

　　1.3 數(shù)據(jù)處理

　　使用EXCEL錄入數(shù)據(jù)，利用IBM SPSS 26.0對數(shù)據(jù)的頻數(shù)、百分比、中位數(shù)、四分位間距、均值、標準差等進行描述性分析;利用Spearman相關(guān)分析確定主觀評價與客觀評價的相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 被調(diào)查醫(yī)生的社會學(xué)特征

　　在87次調(diào)研中，52位醫(yī)生(59.8%)位于杭州市、35位(40.2%)醫(yī)生位于北京市;57位(65.5%)醫(yī)生來自綜合醫(yī)院，30位(34.5%)醫(yī)生來自中醫(yī)醫(yī)院;55位醫(yī)生(65.5%)為女性，29位醫(yī)生(34.5%)為男性;30位(35.7%)醫(yī)生職稱為主治(中)醫(yī)師，其次是副主任(中)醫(yī)師(33.3%)、主任(中)醫(yī)師(26.2%)，僅4位(4.8%)是住院醫(yī)師。

　　2.2 主客觀質(zhì)量評價結(jié)果及其相關(guān)性情況

　　基于指南的客觀質(zhì)量評價顯示，有13次(14.94%)診斷過程完整性高，有21次(24.1%)治療方式正確，有73次(83.9%)診斷結(jié)果正確。等待時間中位數(shù)是100分鐘，四分位數(shù)為19~189分鐘。就診費用中位數(shù)是50元，四分位數(shù)為26~60元。

　　就診結(jié)束后，標準化病人對診斷過程、治療方式、診斷結(jié)果、等待時間、就診費用的滿意度依據(jù)李克特五級量表進行主觀評定。結(jié)果顯示(表2)，均趨向于“比較滿意”和“非常滿意”，其中對診斷結(jié)果滿意度最高，其次是治療方式、診斷過程、等待時間、就診費用。

表2 主觀質(zhì)量評價結(jié)果(n=87)

　　對主客觀質(zhì)量評價結(jié)果進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示診斷過程、治療方式、診斷結(jié)果、等待時間、就診費用5方面主客觀質(zhì)量評價的相關(guān)性具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，且相關(guān)性較強，其中診斷過程、治療方式、診斷結(jié)果為正相關(guān)，等待時間、就診費用為負相關(guān)。

　　3 討論

　　3.1 找好突破口，進一步提升互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量

　　本研究客觀質(zhì)量評價顯示，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療呈現(xiàn)診斷結(jié)果正確性高，診斷過程、治療方式質(zhì)量低的結(jié)果。目前互聯(lián)網(wǎng)診療主要解決患者健康的咨詢問題，處在“輕問診”的發(fā)展階段。本研究選擇了線上問診量大、對臨床檢查要求較低的蕁麻疹進行調(diào)研，切合互聯(lián)網(wǎng)診療“輕問診”特點。就當下實際應(yīng)用來看，醫(yī)生基于臨床指南的問診過程和治療方式表現(xiàn)較差。分析可能原因：其一，醫(yī)患之間的非實時溝通造成溝通不順暢，醫(yī)生溝通意愿較弱;其二，線上治療方式的提供相較于線下紙質(zhì)處方權(quán)威性不高，醫(yī)生給予治療方式的嚴謹性有待進一步提高;其三，互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)生投入的時間和精力較多，收獲的物質(zhì)和精神激勵較少，醫(yī)生使用互聯(lián)網(wǎng)診療意愿較低。為進一步改善互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量，可以從規(guī)范醫(yī)生問診及給予治療方式著手，加大對醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)診療工作的培訓(xùn)、監(jiān)管和激勵。制定完善的規(guī)章制度，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院行為。隨著各省市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺的建立，醫(yī)療機構(gòu)可對醫(yī)生線上診療行為開展實時監(jiān)管。醫(yī)療機構(gòu)也需根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生工作的實際情況，建立正強化、多層次的激勵機制，提高醫(yī)生的服務(wù)意愿和積極性。

　　3.2 明確切入點，進一步提升患者就醫(yī)滿意度

　　本研究主觀質(zhì)量評價顯示，患者對診斷結(jié)果滿意度最高，其次是診斷過程、治療方式，這與客觀評價結(jié)果較為一致。值得注意的是，患者對診斷結(jié)果、診斷過程、治療方式的滿意度均處于較高的水平(3.90~4.18)。可以認為，盡管醫(yī)生的診斷過程、治療方式對指南的依從性不高，但患者不需出門，通過互聯(lián)網(wǎng)診療便獲得了自己期望的就診信息，如“什么病、怎么治”等關(guān)鍵信息，因而患者就診滿意度處于較高的水平。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，患者對等待時間、就診費用的滿意度最低，這與以往研究結(jié)果一致。醫(yī)生普遍在非工作時間回復(fù)患者信息，為進一步縮短等待時間，醫(yī)療機構(gòu)需合理安排醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺的工作時間，如有必要可在一定時間內(nèi)設(shè)置一定數(shù)量的互聯(lián)網(wǎng)診療專職醫(yī)生。此外，現(xiàn)有就診費用與線下普通號源費用持平，但其診療質(zhì)量未能達到線下水平，可能在一定程度上影響患者滿意度。目前中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院營利模式尚不成熟，絕大多數(shù)處于虧損狀態(tài)，醫(yī)療機構(gòu)需進一步制定更為合理的定價和收費機制。為了互聯(lián)網(wǎng)診療的可持續(xù)健康發(fā)展，增強患者的就醫(yī)體驗，建議將患者滿意度評分納入醫(yī)師績效考核指標。

　　3.3 立足于互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量準確測量，開展多角度多方法質(zhì)量評價

　　本研究利用標準化病人法，基于診療指南開展客觀質(zhì)量評價，基于患者滿意度開展主觀質(zhì)量評價。相關(guān)性分析顯示，主客觀質(zhì)量評價一致性較高，這為探索互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量提升路徑提供了新思路。以往研究方法主要有兩種，一種是基于SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評價模型，從有形性、可靠性、反應(yīng)性、保障性、移情性等方面開展問卷調(diào)查進行評價，另一種是普通的問卷調(diào)查，方法比較局限。本研究從主客觀兩個維度開展質(zhì)量評價，對于發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療中的實際薄弱點，提出有針對性的解決方案，改善公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)“供給側(cè)”有效提升服務(wù)質(zhì)量，向“需求側(cè)”看齊，真正實現(xiàn)“讓信息多跑路、患者少跑路、看病輕松在指尖”的政策目標。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2022年7月刊

　　作者：侯夢池、李臻林、郭蕊

　　單位：首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

　　(參考文獻略)