開篇

　　病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　作為病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，病歷的重要性體現(xiàn)在三個方面：

　　(1)醫(yī)生視角：病歷書寫，既是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功，也是一個醫(yī)生基本素質(zhì)的體現(xiàn)。

　　(2)管理角度：病歷質(zhì)量，是一家醫(yī)院醫(yī)療和管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實情況的具體體現(xiàn)。

　　(3)法律層面：病歷是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。

　　病歷質(zhì)量監(jiān)控(以下簡稱病歷質(zhì)控)，就是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，通過各種監(jiān)管行為，保證病案真實性、及時性和客觀性， 并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

　　回顧在不同醫(yī)院的工作，十余年間，有三件關(guān)于病歷質(zhì)控的事讓我印象深刻：它們發(fā)生在不同的時間階段，主導(dǎo)和參與者中，既有醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員，也有醫(yī)療信息化公司，大家的出發(fā)點都是為了把病歷質(zhì)控這件事做好，做得更好。但故事里的結(jié)果，各有不同。

第一個故事：

千份病歷大檢查

　　將時間拉回2011年，當(dāng)時我正在讀研。期間，我有幸參與了某區(qū)域衛(wèi)生行政部門組織的一項病歷檢查活動。這項活動依托區(qū)域病案管理專委會開展，參加活動的質(zhì)控專家，都是從周邊醫(yī)院遴選的業(yè)務(wù)骨干。受檢病歷則從各醫(yī)院歸檔病歷庫中隨機(jī)提取。為了提升活動的專業(yè)性和復(fù)雜度，對于病歷的抽取，設(shè)置了一些篩選條件，比如：不少于幾份死亡病歷，不少于幾份住院時間>7天的病歷等等。

　　在為期兩周的活動期間，質(zhì)控專家需要對近千份病歷質(zhì)量進(jìn)行打分，區(qū)分甲、乙、丙級，結(jié)果由衛(wèi)生部門對外通報。我的任務(wù)則是搭建一套技術(shù)保障環(huán)境，便于專家在電腦端調(diào)閱病歷，并隨時處理專家在調(diào)閱病歷中可能遇到的技術(shù)問題。

　　這次活動對我來說，是一個非常難得的學(xué)習(xí)機(jī)會。期間，我對病歷質(zhì)控有以下三點感受：

　　一是高門檻。通常情況下，寫病歷是隨著患者病情的發(fā)展變化一點一點記錄，陸續(xù)補(bǔ)充的過程，類似于我讀研時寫論文，有突發(fā)靈感或者階段性收獲時，趕緊記上一筆，積少成多，聚沙成塔。

　　而病歷質(zhì)控，則像是一位專業(yè)的論文審稿人，站在全局的高度，面對整個論文的框架邏輯、實驗設(shè)計、統(tǒng)計分析等等，進(jìn)行綜合評判，給出讓人信服的答案。這種專業(yè)審稿能力，一定是需要經(jīng)過無數(shù)次的全文審閱來形成的。正所謂，神槍手都是子彈喂出來的。病歷質(zhì)控也是如此，只有多年的臨床經(jīng)驗積累和超強(qiáng)的業(yè)務(wù)實力，才能演繹“我的眼睛就是尺”的質(zhì)控自信。

　　二是高成本。參與這次病歷質(zhì)控活動的專家，都是來自各醫(yī)院的高年資主任、副主任醫(yī)師，有些還擔(dān)任科里的主任職務(wù)。他們具備了豐富的臨床經(jīng)驗和全科醫(yī)學(xué)能力，可謂是一套質(zhì)控“全明星”陣容。盡管如此，在面對每一份內(nèi)容復(fù)雜、質(zhì)量不一的病歷時，專家們?nèi)孕枰痦棇忛啠榻z剝繭，有些細(xì)節(jié)還要反復(fù)核實，個別討論，才能給出最終論斷。這么看來，病歷質(zhì)控本身就是一項工作量大、專業(yè)性強(qiáng)、費時費力的工作，即便是各路專家組成“全明星”陣容，在病歷質(zhì)控工作中，也只能慢工出細(xì)活，無法兼顧質(zhì)量和效率，在病歷的覆蓋范圍和類似活動開展的可持續(xù)性上，也要畫上個問號。

　　三是高價值。位置決定想法。我當(dāng)時雖然在參與一場病歷質(zhì)控活動，但腦子里還是IT思維。看到這種“人堆人、進(jìn)度慢、純手工”的場面，自然會想到用技術(shù)去解決問題，把人騰出來，把速度提起來。

　　當(dāng)時我還想到一個問題，這些專家回到醫(yī)院后，大都會返回臨床工作，而不是像這兩周這樣，脫產(chǎn)專門搞病歷質(zhì)控。這么一想，醫(yī)院的日常病歷質(zhì)控，肯定有很多痛點。比如，病歷質(zhì)控的工作量大，質(zhì)控人員的質(zhì)控水平不足，具有臨床背景的高學(xué)歷專職質(zhì)控人員稀缺等等。這些痛點，對技術(shù)來說都是很好的機(jī)會。

　　不過，當(dāng)時自己能力有限，只是想到了用計算機(jī)去解決問題，以及其中可能會用到的技術(shù)點，比如自然語言處理、機(jī)器學(xué)習(xí)等等，但至于具體怎么做，整個技術(shù)路線是如何實現(xiàn)的，自己心里也沒數(shù)。

第二個故事：

跑偏了的病歷質(zhì)控系統(tǒng)

　　時間來到2015年左右，我聽到某家醫(yī)院上線了一款借助機(jī)器進(jìn)行病歷質(zhì)控的產(chǎn)品，瞬間想到了自己在幾年前的想法。我?guī)е闷娴男那椋瑢ｉT跑去對方醫(yī)院參觀。

　　簡單說，這是一款借助技術(shù)對終末病歷進(jìn)行形式質(zhì)控(主要包括病歷時效性、完整性、一致性、錯別字等等)的系統(tǒng)。利用這套系統(tǒng)，可以每月對全院臨床科室終末病歷(出院病歷)進(jìn)行全面檢查和通報講評。

　　這套系統(tǒng)讓我眼前一亮。我心想，如果幾年前就有這套系統(tǒng)，那質(zhì)控專家兩周的活，豈不是兩天就搞定了?

　　事實證明，是我太膚淺了。系統(tǒng)的使用方告訴我，這套病歷質(zhì)控系統(tǒng)經(jīng)過試用后，已經(jīng)被叫停了。原因是，形式質(zhì)控的規(guī)則過于簡單，內(nèi)涵質(zhì)控的功能又沒做出來，因此，醫(yī)生很快就摸清了其中的規(guī)則和質(zhì)控點，逐漸有了應(yīng)對策略，就像一位老司機(jī)知道路上哪兒有攝像頭，路過攝像頭時，小心點就是了。除外，由于系統(tǒng)是信息科在運維，醫(yī)務(wù)科在負(fù)責(zé)通報，于是，這兩個科負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控的工作人員，成了科室醫(yī)生重點打聽的對象，誰都希望他們在通報病歷質(zhì)控結(jié)果之前，對自己提前關(guān)照，手下留情，這顯然嚴(yán)重偏離了上系統(tǒng)的初衷。

第三個故事：

“水土不服”的病歷質(zhì)控系統(tǒng)

　　時間推進(jìn)到2019年左右，基于深度學(xué)習(xí)的人工智能技術(shù)出現(xiàn)了井噴，結(jié)合國家對病歷質(zhì)量的重視與要求，融入了人工智能技術(shù)的病歷質(zhì)控系統(tǒng)開始登場。

　　在參加友鄰醫(yī)院的人工智能病歷質(zhì)控產(chǎn)品講解會現(xiàn)場，我遇到這樣一件有趣的事情：某產(chǎn)品方講解時提了一句，我們的系統(tǒng)掛在線上，隨時可以給大家進(jìn)行功能演示。聽到這句話，院方質(zhì)控科的工作人員來了興趣，提議拿幾份本院的脫敏病歷數(shù)據(jù)，導(dǎo)入對方的系統(tǒng)進(jìn)行測試，看質(zhì)控結(jié)果如何。

　　產(chǎn)品方很猶豫，但礙于面子又不好說不，于是硬著頭皮接下了這個活。結(jié)果，買家秀和賣家秀之間的預(yù)期，還是有所差距。院方也委婉地表達(dá)了對于產(chǎn)品真實水平的質(zhì)疑。

　　如何正視這個“差距”?最初，產(chǎn)品方嘗試從技術(shù)角度進(jìn)行解釋，發(fā)現(xiàn)效果并不理想，院方還是堅持自己的觀點，認(rèn)為“貨不對板”。后來，產(chǎn)品方靈機(jī)一動，換了個說辭：咱們把(病歷質(zhì)控)這件事比作高考，貴院的病歷相當(dāng)于地方卷，我這套系統(tǒng)之前用的訓(xùn)練病歷，相當(dāng)于全國卷。讓做了很久全國卷的孩子，突然做一套地方卷的試題，難免出現(xiàn)水土不服。因此，我們需要院方配合，一是多提供一些“地方卷”的題目來訓(xùn)練，二是多向我們反饋“地方卷”的考點(即本院的質(zhì)控點)，以便我們更好地改善產(chǎn)品。

　　我當(dāng)時也在場，產(chǎn)品方這段話之所以讓人印象深刻，有兩個原因：一是講究語言藝術(shù)，將需求方預(yù)期和產(chǎn)品方之間的理解差異，縮小到雙方均可以接受的程度;二是體現(xiàn)了病歷質(zhì)控發(fā)展到人工智能階段之后，一個很重要的落地點：本地化調(diào)教。

　　限于篇幅，本文只講了3個病歷質(zhì)控的小故事，故事背后引發(fā)的思考和討論，且聽下文分解。

　　作者簡介

　　李楠，CHIMA青年委員。現(xiàn)從事醫(yī)院管理和信息化工作。作者觀點僅代表個人，純屬技術(shù)交流，與供職單位無關(guān)。