小時候，身上的舊衣服破了個洞，打個補丁繼續穿，那是物質匱乏年代的無奈。時下生活富足了，常看到一些年輕人，新衣服故意磨出個大洞或者打個假補丁，穿在身上表達個性與時尚，這體現的是時代的進步，值得尊重，令人欣慰。然而在我們醫院信息化領域，在信息化發展和系統更新換代中也總能看到一些墨守成規、刻舟求劍的現象，這就不敢茍同了。

　　最近看到一所新建醫院信息化建設方案，再一次加深了這樣的感受。這個方案中包含了一攬子信息化建設項目清單，內容包括：

　　HIS系統，包含掛號、收費、門診醫護工作站、住院醫護工作站等，預算200萬;

　　電子病歷系統，包含門診電子病歷、住院電子病歷、臨床路徑等，預算1000萬;

　　醫院信息平臺，包含EMPI、臨床數據中心、患者360視圖等，預算1000萬;

　　臨床輔助決策，包含臨床知識庫與CDSS、VTE風險評估、單病種質控等，預算1000萬;

　　……。

　　這是一份具有典型意義的項目清單，內容全面、無所不包，契合了當下方方面面對醫院信息化的發展要求。然而，透過這份清單，也讓我們看到了建設方對醫院信息系統的劃分、各系統定位和構成關系的認識。這些認識在時下一些醫院和廠商中也頗有代表性。那么，這樣的方案真的反映了當前醫院信息化的“時尚”、代表了未來醫院信息化發展的趨勢嗎?依我看，這其中透露出的問題還真的是需要深入探討和厘清。本文先摘取幾個系統劃分方面的問題進行討論，其它問題容另文討論。

　　1HIS的地位退化了嗎?

　　上面提到的信息化建設方案，信息系統軟件整體預算數千萬元，其中HIS項目預算200萬，只占整個項目預算的幾十分之一。從預算占比可見當前HIS在一些醫院的地位。看了這份清單，我的第一感受是為HIS鳴不平，同時也替HIS廠商而悲哀。這也在一定程度上解釋了為什么廠商沒有積極性去發展HIS產品的原因。

　　HIS的作用是什么?它首先是一套業務信息系統，其所覆蓋的業務環節、包含的業務功能之廣是醫院其它系統不可比的。即使在強調系統松耦合的今天，對傳統HIS范圍適當縮減，其應具備的掛號、分診、住院登記、收費、醫囑、發藥等一體化功能也是合理的。不要誤以為它已經過時，要在今天應對各式各樣的門診預約要求、費用支付方式要求、醫保政策改革要求、現代化的發藥配藥技術要求，恐怕也不是一件容易的事。

　　除業務功能外，更重要的是，HIS承擔了醫院整體信息系統的基礎責任。它定義了醫院的基礎業務流程;為整個系統維護和提供患者主索引;作為醫療活動的發起點和落腳點，需對外提供統一的接口和數據匯接承載。

　　因此，HIS仍然是醫院信息系統的地基系統。“基礎不牢，地動山搖”，對醫院信息系統亦然。臨床信息系統、電子病歷、患者服務系統等固然重要，但如此懸殊的比價怎么能夠反映HIS的工作量和重要性，怎么能夠建好HIS這個醫院信息化的基礎呢?這在客觀上也會促使廠商將開發的重點放在受到熱捧的系統上去，從而加劇醫院信息系統基礎結構的“碎片化”。

　　2HIS與EMR應該松耦合還是一體化?

　　我國醫院信息系統的發展經歷了從以收費及管理為中心到以臨床和電子病歷為中心的發展過程。早期的HIS系統主要以滿足收費和管理應用為主，在電子病歷功能和基礎架構方面很不完善。這也就出現了EMR廠商和產品的興起，以及導致許多醫院在信息化發展過程中，引入EMR產品，形成了EMR與HIS為不同廠家產品的局面。由醫生工作站通過界面集成把HIS中的醫囑錄入與EMR捆綁到一起的案例在現實中比較常見。

　　然而，EMR與HIS的異構并存給醫院信息化的整體發展帶來了阻礙。首先，HIS是所有醫療活動的發起端，也是醫療活動閉環的終末端，因而需要將各類醫療信息系統與之集成，HIS也自然成為系統和數據集成的中心。而EMR作為集醫療記錄大成者，從功能上需要共享各類醫療數據，自然也希望成為醫院整體信息系統的中心。然而，“兩個中心”的架構無疑會給醫院信息系統的整體集成和數據的集中管理極大地增加不必要的復雜度。其次，醫生工作站上醫囑與EMR界面集成的方式，無論如何都會大大降低醫生的使用體驗，也限制了深層次智能化功能的開發。

　　正是看到以上問題，在新一代HIS產品中，把EMR作為HIS的一部分、內置臨床數據中心(CDR)、數據與功能一體化設計、界面上融合，成為了新的模式，代表了醫院信息化發展的趨勢。今天仍然把HIS與EMR分別建設的做法顯然已經過時了。

　　3患者360視圖應該獨立存在嗎?

　　患者360視圖是隨著EMR的建設而興起的概念。功能上，它滿足了醫生查看患者各類醫療記錄的需要;技術上，它建立在醫療數據整合和CDR構建的基礎上;集成方式上，它通過瀏覽器的方式與醫生工作站集成。在眾多醫院信息化建設案例和建設規范中，它儼然已經成為EMR系統建設的“標配”。然而，患者360視圖就應該天然地以這樣的形態存在嗎?

　　毫無疑問，全方位地獲取患者醫療數據是醫生工作站或EMR的重要功能。但是，在不同的場景下，醫生在獲取患者信息的方式上明顯有不同的需求。比如：在住院患者瀏覽時，需要患者生命體征、檢查化驗結果等病情摘要信息;在門診接診問診過程中，在記錄病歷的界面中需要患者的就診史以及最近的檢查化驗結果;在下達用藥醫囑和開立處方時，需要提供已經在用的藥品記錄;等等。把患者醫療數據的呈現與應用場景融合起來，針對不同的業務界面，以更準確的內容、更適宜的形式呈現患者數據應當是醫生工作站或EMR系統的設計追求。換句話講，患者360視圖是滲透在醫生工作站的每個工作界面之中的，這要比獨立的、固化的患者360視圖更具有優勢，這也是醫生工作站更加智能化的一種表現。

　　患者360視圖出現的一個重要背景是：在過去的信息系統中，醫療數據的集成不夠好，EMR的基礎框架不完善，需要通過第三方的CDR和患者360視圖去彌補這一缺陷。說到底，這樣的患者360視圖是一塊“補丁”。當我們新做一件醫生工作站或EMR的“衣服”時，大可不必再重復這樣的“補丁”。當然，通過獨立的患者信息瀏覽功能為醫技科室醫生提供患者信息服務是另一回事。

　　綜上，在醫院信息系統規劃中，我們要認清歷史遺留問題，看清未來發展趨勢，不被“熱點”所誤導，莫以“補丁”為時尚，用科學的策略治理醫院信息系統的體系架構。