8月29日，人社部發(fā)布《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》(以下簡稱“《意見》”)，將進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管。《意見》提出，對于醫(yī)保基金的監(jiān)管將延伸到醫(yī)務人員個人，建立定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員誠信檔案，對違約情節(jié)嚴重、主觀故意性強且造成醫(yī)療保險基金損失的，其醫(yī)保實時結(jié)算資格將暫停或其提供的醫(yī)療服務費用將被拒付。
　　將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務人員
　　《意見》提出，進一步完善定點醫(yī)療機構服務協(xié)議。基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(以下簡稱“經(jīng)辦機構”)要將醫(yī)療服務監(jiān)管的內(nèi)容納入定點服務協(xié)議，依據(jù)協(xié)議審核向定點醫(yī)療機構支付的醫(yī)療費用，通過監(jiān)管與考核相結(jié)合、考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算支付相掛鉤等方式，不斷完善協(xié)議管理。重點監(jiān)管參保人員就診人數(shù)，醫(yī)療總費用和增長率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用、增長率及占醫(yī)療費用比例等指標。在進一步做好住院醫(yī)療服務監(jiān)管工作的同時，加強對門診醫(yī)療服務的監(jiān)管。
　　同時，今后將探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式。對定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員建立誠信檔案。在經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構定點服務協(xié)議中約定醫(yī)務人員的責任和義務，探索通過醫(yī)療機構將協(xié)議管理要求細化落實到醫(yī)務人員的有效途徑。采取將醫(yī)務人員考評結(jié)果與定點醫(yī)療機構考核及醫(yī)療費用支付結(jié)算掛鉤等方式，鼓勵醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理的激勵和約束機制。加強多層次、多形式培訓，幫助醫(yī)務人員及時、全面、準確掌握醫(yī)療保險政策，依規(guī)提供醫(yī)療服務。
　　最后，強化參保人員持卡就醫(yī)的責任意識。進一步加大宣傳力度，通過各種方式，在告知參保人員持卡就醫(yī)權利的同時，明確告知其責任和義務，包括不得出借、轉(zhuǎn)讓或惡意使用社會保障卡，丟失社會保障卡應及時掛失，騙取或協(xié)助他人騙取醫(yī)療保險基金要承擔法律責任等，規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，逐步建立完善參保人員誠信記錄制度。
　　信息化監(jiān)控醫(yī)保費用
　　記者了解到，今后相關按部門將完善醫(yī)療保險信息庫，促進醫(yī)療服務信息及時準確傳遞。
　　同時，建立健全醫(yī)療保險信息庫特別是藥品庫、門診大病疾病庫、醫(yī)務人員數(shù)據(jù)庫等，使用符合全國統(tǒng)一標準的信息代碼，做好信息標準化工作。加強醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構的聯(lián)網(wǎng)，進一步明確和細化接口信息規(guī)范，力爭使定點醫(yī)療機構診療和用藥原始數(shù)據(jù)實時上傳，消除人為操作因素，保證上傳數(shù)據(jù)的真實性和完整性。
　　另外，建立醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療服務信息監(jiān)控標準，進一步完善各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設，擴展建設醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控子系統(tǒng)，及時向定點醫(yī)療機構提供監(jiān)控提示信息，實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預警和事后責任追溯。
　　《意見》指出，經(jīng)辦機構要將定點醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的醫(yī)療服務信息和參保人員的就醫(yī)購藥信息納入監(jiān)控范圍，根據(jù)協(xié)議管理要求和多發(fā)案件特點，建立和完善監(jiān)控規(guī)則，設置監(jiān)控指標，規(guī)范監(jiān)控標準，通過設置不同的警戒線實現(xiàn)分級監(jiān)控。
　　今后，經(jīng)辦機構將指定專人負責醫(yī)療保險費用數(shù)據(jù)分析工作，重點加強對異常數(shù)據(jù)的分析。對醫(yī)務人員，要重點分析服務人數(shù)、人次和增長情況，藥品處方情況，以及次均費用和總費用增長情況，對有違規(guī)記錄，出現(xiàn)次均費用畸高、某種藥品使用數(shù)量畸高等異常情況的醫(yī)務人員進行重點檢查。對參保人員，要重點對就醫(yī)頻次、購藥數(shù)量和金額等信息進行分析，有針對性地進行監(jiān)控。
　　發(fā)揮經(jīng)辦機構資金監(jiān)督作用
　　《意見》提出，進一步加強經(jīng)辦審核稽核工作。經(jīng)辦機構要加強對醫(yī)療機構申報醫(yī)療費用的審核，逐步將對疑點的篩查從結(jié)算之后提前到結(jié)算過程之中。加大對醫(yī)療機構執(zhí)行定點協(xié)議、醫(yī)療保險費用支付等情況的稽核力度。對網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點和舉報投訴的問題等，要及時組織核實情況。對重大案情，要查閱相關資料，詢問相關人員，逐步形成程序化、規(guī)范化的稽核機制。
　　同時，嚴格醫(yī)療保險基金行政監(jiān)督。社會保險行政部門要研究分析醫(yī)療保險基金管理和運行情況，逐步完善工作手段。加強對醫(yī)療保險基金預算和醫(yī)療保險醫(yī)療服務協(xié)議執(zhí)行、各項監(jiān)管制度落實等情況的監(jiān)督，加大對違規(guī)支付和套取、騙取醫(yī)療保險基金等問題的查處力度。
　　另外，要探索社會監(jiān)督的有效途徑。拓寬社會監(jiān)督途徑，創(chuàng)新社會監(jiān)督方式，通過組織專家評議、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各方面力量參與醫(yī)療保險監(jiān)督工作，不斷提高監(jiān)督實效。進一步暢通舉報投訴渠道，及時處理各類問題。
　　促進醫(yī)療機構規(guī)范提供醫(yī)療服務
　　《意見》提出，要結(jié)合付費方式改革，建立和完善經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的風險分擔機制，對定點醫(yī)療機構形成有效的激勵約束。
　　另外，繼續(xù)推進和完善定點醫(yī)療機構分級管理制度，促進醫(yī)療機構加強內(nèi)部管理，提高自我管理的積極性，鼓勵醫(yī)務人員為參保患者提供合理必要的服務，控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕參保人員負擔。